Variantes del conflicto inmunitario
La naturaleza del desarrollo del conflicto inmunológico depende fundamentalmente del tejido u órgano específico que se le trasplante al paciente. Se distinguen dos escenarios principales:
- Trasplante de órganos no inmunocompetentes. Este grupo incluye el corazón, los riñones, el hígado y otros órganos parenquimatosos. En este caso, se desarrolla la reacción clásica de «injerto contra huésped» [Nota: en ruso se describe la reacción del huésped contra el injerto]. El sistema inmunitario del receptor reconoce el órgano trasplantado como un objeto extraño y activa los mecanismos de su rechazo.
- Trasplante de tejidos inmunocompetentes. Se trata de la médula ósea o de un conjunto de células madre. La situación cambia radicalmente: surge una agresión inmunitaria bilateral. Además de los intentos del organismo por rechazar las células trasplantadas, se desarrolla una gravísima reacción de «enfermedad injerto contra huésped» (EICH). En este proceso, los linfocitos del donante, al encontrarse en un nuevo organismo, empiezan a percibir los tejidos del receptor como hostiles y los destruyen activamente.
La principal medida preventiva para cualquiera de estos conflictos es la selección minuciosa de la pareja donante-receptor según los antígenos de histocompatibilidad (sistema HLA).
Clasificación del rechazo según el tiempo de evolución
La velocidad de desarrollo de la reacción de rechazo permite deducir sus mecanismos patogénicos principales. Clínicamente, se distinguen tres intervalos temporales:
- Rechazo hiperagudo. Se desarrolla de forma fulminante, en el periodo comprendido entre el 1.º y el 5.º día tras la cirugía. Su causa es la presencia en la sangre del receptor de anticuerpos ya formados (preexistentes) contra los antígenos del donante. Tal sensibilización en los sistemas AB0 o HLA suele ser consecuencia de transfusiones sanguíneas o embarazos previos.
- Rechazo agudo. Se presenta en un plazo de 5 a 30 días. El mecanismo de daño principal en este periodo es el despliegue masivo y la activación de las reacciones de inmunidad celular.
- Rechazo crónico. Se instaura lentamente, a partir de los 6 meses o más después del trasplante. Al igual que en la forma aguda, el papel principal aquí lo sigue desempeñando la estirpe celular de la inmunidad, lo que conduce gradualmente a la esclerosis y a la pérdida de la función del órgano.
Mecanismos celulares de destrucción
En la patogenia del rechazo agudo y crónico interviene toda una cascada de células inmunocompetentes. El golpe principal lo asestan las estructuras efectoras:
- Linfocitos T citotóxicos CD8+ (LTC). Son los principales «soldados» de la inmunidad celular. Reconocen directamente los antígenos extraños en las células del órgano donante y las destruyen.
- Células NK (asesinas naturales). Participan activamente en el ataque citotóxico directo contra el trasplantado, operando en sinergia con los linfocitos T.
- Linfocitos T colaboradores de tipo 2 (Th2). Desempeñan una función reguladora: estimulan el desarrollo de la respuesta humoral. Bajo su influencia se activan los linfocitos B, los cuales se transforman en células plasmáticas y comienzan a sintetizar anticuerpos destructivos contra el tejido trasplantado.
Diagnóstico y protección farmacológica
Antes de la operación, es obligatorio realizar una tipificación del complejo principal de histocompatibilidad (CPH). Para ello se utilizan dos enfoques: el serológico (prueba microcitotóxica utilizando sueros monospecíficos, linfocitos B y complemento) y el molecular-genético (PCR para una tipificación de ADN precisa).
Tras la intervención, al paciente se le prescribe terapia inmunosupresora de por vida para la prevención de las crisis de rechazo. El arsenal médico cuenta con varios grupos de fármacos:
- Azatioprina. Actúa como un antimetabolito de la síntesis proteica, suprimiendo eficazmente la inducción y proliferación de los linfocitos T citotóxicos.
- Glucocorticosteroides (Prednisolona). Poseen un amplísimo espectro de acción: inhiben potentemente a los macrófagos y a las células T, bloquean la síntesis de citocinas inflamatorias y detienen el funcionamiento del sistema del complemento.
- Ciclosporina A. Bloquea de forma específica la síntesis de interleucina-2 (IL-2) por parte de los linfocitos Th, privando al sistema inmunitario de su principal factor de activación.
- Anticuerpos monoclonales (Daclizumab, Basiliximab). Estos fármacos modernos se unen de forma selectiva a los receptores de IL-2 (CD25) en la superficie de los linfocitos T, volviéndolos «ciegos» ante las señales activadoras.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué efectos secundarios se desarrollan con el uso de inhibidores de la calcineurina tras el trasplante de órganos?
Durante el uso de inhibidores de la calcineurina es posible la nefrotoxicidad. Para el tacrolimus, en comparación con la ciclosporina, la nefrotoxicidad y la neurotoxicidad están más pronunciadas; un riesgo específico es el desarrollo de diabetes mellitus insulinodependiente. El tacrolimus no causa hirsutismo ni hipertensión arterial.
¿Qué manifestaciones clínicas son características de la reacción de «injerto contra huésped»?
La reacción aguda de «injerto contra huésped» se caracteriza por la afectación de tres órganos «diana» principales. La tríada experimental (agrandamiento del bazo, el hígado y los ganglios linfáticos) es rara en humanos.
Las principales manifestaciones clínicas incluyen:
- Piel: se afecta la epidermis, lo que se manifiesta con exantema (erupción cutánea).
- Hígado: se afecta el epitelio de los conductos biliares (pero no los hepatocitos), lo que conduce al desarrollo de ictericia.
- Tracto gastrointestinal: se afecta la membrana mucosa, produciéndose diarrea y hemorragias intestinales.
Una complicación grave, capaz de provocar un desenlace mortal, es la descamación masiva del epitelio de la mucosa intestinal.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué surge la reacción de «injerto contra huésped» durante el trasplante de médula ósea?
La médula ósea contiene células inmunocompetentes (linfocitos del donante). Al penetrar en el organismo del receptor, reconocen sus tejidos como genéticamente extraños y comienzan a atacarlos.
¿Qué causa el rechazo hiperagudo?
El rechazo hiperagudo está provocado por la presencia en la sangre del receptor de anticuerpos preexistentes (frente a antígenos HLA o AB0), formados previamente debido a transfusiones sanguíneas o embarazos.
¿En qué consiste el principio de acción de la ciclosporina A?
La ciclosporina A bloquea selectivamente la producción de interleucina-2 (IL-2) por los linfocitos Th, lo que previene la posterior activación y proliferación de los linfocitos T que atacan al trasplante.
Qué más repasar sobre el tema
- Métodos moleculares y genéticos de tipificación de ADN del sistema HLA
- Metodología para la realización de la prueba microcitotóxica
- Mecanismos de participación del sistema del complemento en el rechazo del trasplante
- Papel de los linfocitos Th2 en la activación de la estirpe humoral de la inmunidad
- Características del uso de anticuerpos monoclonales (anti-CD25) en la trasplantología
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