Etapa 1: Anamnesis y evaluación clínica
El inicio de la enfermedad es siempre agudo: se observa intoxicación marcada, escalofríos, mialgias y debilidad general, que duran de tres a siete días. En este contexto se desarrolla linfadenopatía regional: aumento de tamaño y dolor moderado en los ganglios linfáticos.
Es necesario prestar especial atención a los antecedentes epidemiológicos. El médico debe indagar de forma dirigida sobre:
- El hecho de haber permanecido en zonas rurales.
- La presencia de contacto con animales (proceso de despiece de carne, desuelle).
- El posible contacto con objetos ambientales contaminados (heno, paja, forraje).
- Picaduras de garrapatas, tábanos o mosquitos (vía de transmisión vectorial), así como la actividad laboral (caza, agricultura).
En la forma ulceroglandular, en el lugar de la picadura aparece una lesión primaria —una pequeña úlcera de 0,2–1,5 cm con bordes elevados y engrosados y una escasa secreción serosanguinolenta—. Es prácticamente indolora, no presenta edema circundante y puede pasar desapercibida para el paciente. A menudo, los enfermos solo se quejan de que la úlcera no cicatriza durante mucho tiempo.
El bubón tulárico aumenta de tamaño progresivamente durante 5–8 días, alcanzando finalmente el tamaño de un huevo de gallina. Al principio tiene contornos definidos y es poco doloroso, con una inflamación perifocal leve. Sin una antibioterapia adecuada, en una etapa tardía se produce la supuración: la piel sobre el bubón adquiere un color rojo violáceo y, en la 3.ª o 4.ª semana, puede abrirse espontáneamente con la salida de pus espeso de aspecto cremoso.
Etapa 2: Diagnóstico instrumental y de laboratorio
En el hemograma completo durante el periodo de estado (en aproximadamente el 40% de los casos) se observa leucopenia con desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, linfocitosis, monocitosis, eosinopenia y aceleración de la VSG. Sin embargo, se requieren pruebas específicas para la confirmación definitiva.
- Diagnóstico alérgico. La prueba intradérmica con tularina o la reacción de leucólisis. Da un resultado positivo a partir del 3.º-5.º día de la enfermedad.
- Diagnóstico serológico (HAI, ELISA). La detección de anticuerpos específicos comienza a partir del 6.º-10.º día de la enfermedad, y el aumento máximo de los títulos se observa hacia la 4.ª-6.ª semana. Se considera diagnóstico un título de 1:100 para la HAI y de 1:400 para el ELISA.
- Prueba biológica. Inoculación de ratones blancos y cobayas con material del paciente. Se considera el método más sensible para detectar el patógeno, aunque no es absoluto.
- Método molecular (PCR). Detección de ADN específico en el aspirado del bubón o en la secreción de la úlcera.
- Método bacteriológico. Desempeña solo un papel complementario. Debido a la baja concentración del agente en los tejidos humanos, el cultivo en medios nutritivos rara vez tiene éxito.
Como método de diagnóstico rápido, también se emplea la reacción de inmunofluorescencia (RIF) en frotis del contenido de la úlcera.
Etapa 3: Diagnóstico diferencial por formas clínicas
Debido a la variedad de manifestaciones clínicas, la tularemia se debe diferenciar de diversas enfermedades infecciosas y no infecciosas:
- Forma glandular: se excluyen las linfadenitis estafilocócicas y estreptocócicas, la reticulosis linforreticular benigna, el linfogranuloma, las paperas y la linfadenitis tuberculosa.
- Forma angino-glandular: se diferencia de la difteria, las amigdalitis necróticas (incluida la angina de Vincent) y la mononucleosis infecciosa. Diferencia clave: en la tularemia, la linfadenitis regional progresa (sin periamigdalitis), mientras que los síntomas de amigdalitis disminuyen en paralelo.
- Forma pulmonar: tiene una gran similitud clínica con la tuberculosis pulmonar. También se diferencia de la legionelosis y la fiebre Q. Los métodos de diagnóstico específico y los signos radiológicos son de importancia decisiva.
- Forma gastrointestinal: se debe diferenciar de la fiebre tifoidea, la yersiniosis abdominal y la mesadenitis tuberculosa.
- Forma generalizada: requiere la exclusión de la brucelosis aguda, las infecciones tíficas y paratifoideas, y la malaria.
Etapa 4: Formulación del diagnóstico y tratamiento
Al formular el diagnóstico clínico, es necesario reflejar la forma, el grado de gravedad, la duración del curso y la presencia de complicaciones (por ejemplo, curso recidivante o neumonía asociada). Importante: el tratamiento antibiótico se prescribe antes de obtener los resultados de la confirmación etiológica, basándose exclusivamente en el cuadro clínico y epidemiológico.
El ciclo de tratamiento es de al menos 14 días. Como fármacos de elección se utilizan aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina), tetraciclinas (doxiciclina), así como rifampicina o cloranfenicol (especialmente indicado en la meningitis).
El tratamiento patogénico incluye la desintoxicación con soluciones cristaloides y coloidales. El tratamiento local de las formas ulceroglandular y glandular implica la aplicación de apósitos con pomadas antibacterianas, fisioterapia (luz ultravioleta, onda corta) y, ante signos evidentes de fluctuación, el drenaje quirúrgico del bubón.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué formas clínicas de tularemia se distinguen en la clasificación de la enfermedad?
En la clasificación clínica de la enfermedad se distinguen las siguientes formas de tularemia:
- Ulceroglandular (ulcerobubónica);
- Glandular (bubónica);
- Oculoglandular;
- Angino-glandular;
- Pulmonar (torácica) — incluye las variantes bronquítica y neumónica;
- Gastrointestinal (abdominal);
- Generalizada (tifoidea, séptica).
¿En qué medios nutritivos se siembra el material patológico para el aislamiento bacteriológico del agente de la tularemia?
Para el aislamiento bacteriológico del agente de la tularemia, la siembra del material patológico se realiza en medios de cultivo especiales. Los medios preferidos incluyen:
- Medio de yema de huevo coagulada;
- Agar de yema de huevo;
- Medios de agar con adición de cistina, glucosa, sangre y factores de crecimiento.
¿Cuál es la técnica de aplicación y los criterios de evaluación de la prueba intradérmica con tularina?
La técnica de aplicación y la evaluación de la prueba cutánea alérgica con tularina se basan en la detección de la hipersensibilidad de tipo retardado.
- Técnica de aplicación — el preparado (tularina) se administra por vía intradérmica, con mayor frecuencia en el tercio medio de la superficie flexora del antebrazo.
- Criterios de evaluación — el resultado se evalúa a las 48–72 horas, siendo el criterio la presencia y el tamaño del infiltrado (pápula) formado.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el cultivo bacteriológico rara vez arroja resultados en la tularemia?
En los tejidos y órganos de una persona enferma hay una cantidad muy pequeña de microorganismos (baja carga bacteriana), por lo que el aislamiento del patógeno en medios de cultivo artificiales es poco probable.
¿Cómo diferenciar la forma anginosa-glandular de la tularemia de una angina necrótica común?
El principal signo distintivo es la dinámica divergente: los signos de linfadenopatía regional (sin periamigdalitis) continúan aumentando mientras que los síntomas de amigdalitis ya van en remisión.
¿Qué animales se utilizan para realizar la prueba biológica?
En la práctica de laboratorio, la bioprueba se realiza en ratones blancos y cobayas. Este es el método más sensible, aunque no el 100% absoluto, para detectar al agente de la tularemia.
Qué más repasar sobre el tema
- Pautas detalladas de antibioterapia y cálculo de dosis de fármacos
- Características del fondo premórbido y estados de inmunodeficiencia que agravan el pronóstico
- Tácticas de manejo en formas graves: soporte hemodinámico y respiratorio
- Manejo quirúrgico e indicaciones para la incisión del bubón tulárico
- Medidas antiepidémicas y criterios de hospitalización
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