Terapia antibacteriana etiotrópica
La condición principal para el tratamiento exitoso de la tularemia es la elección correcta del fármaco antibacteriano. El diagnóstico serológico específico (reacción de hemaglutinación indirecta — RHAI, reacción de aglutinación — RA) adquiere mayor valor informativo recién en la 2.ª o 3.ª semana de la enfermedad. Por lo tanto, el tratamiento a menudo debe iniciarse de forma empírica, basándose en el aspecto clínico típico del paciente (hinchazón y enrojecimiento facial, inyección escleral, triángulo nasolabial pálido) y en los antecedentes epidemiológicos.
Los casos clínicos demuestran claramente que la administración de penicilinas semisintéticas (por ejemplo, ampicilina) o macrólidos (azitromicina) es ineficaz: bajo su uso, la fiebre persiste, la intoxicación aumenta y el proceso inflamatorio progresa con la formación de nuevos bubones.
Los fármacos de elección para la tularemia son:
- Aminoglucósidos;
- Preparados de acción prolongada del grupo de las tetraciclinas;
- Cloranfenicol;
- Rifampicina (se prescribe en dosis terapéuticas medias).
La duración del ciclo continuo de antibioterapia debe ser de al menos 14 días, independientemente de la rapidez con la que se produzca la mejoría clínica.
Táctica de manejo y tratamiento quirúrgico
Todos los pacientes deben ser derivados e ingresados de inmediato en un hospital especializado en enfermedades infecciosas. Si el paciente fue remitido por error a otro departamento (por ejemplo, con un diagnóstico erróneo de difteria), se requiere su traslado urgente a una unidad de aislamiento.
El manejo de los pacientes con bubones tulatérmicos requiere especial atención. El bubón típico se caracteriza por la ausencia de linfangitis, movilidad, dolor leve y color normal de la piel suprayacente (sin signos de periadenitis). Mientras el ganglio linfático mantenga una consistencia firme, se aplica exclusivamente terapia conservadora.
El tratamiento quirúrgico está indicado estrictamente cuando la inflamación local progresa y aparecen signos de fluctuación (supuración y reblandecimiento del infiltrado). En este caso, el bubón se incisa y se drena.
Criterios de alta hospitalaria
El alta de los pacientes convalecientes solo es posible tras alcanzar estrictos indicadores clínico-laborales.
Criterio principal de curación: desaparición persistente de todos los síntomas patológicos, lo que incluye:
- Normalización persistente de la temperatura corporal;
- Normalización de los parámetros del hemograma (desaparición de la leucopenia y de la linfomonocitosis relativa);
- Estado general satisfactorio del paciente.
Existen matices importantes según la forma clínica sufrida:
- En las formas localizadas (por ejemplo, ulceroglandular): se permite dar de alta al paciente con manifestaciones residuales de linfadenitis. Se tolera la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño de no más de 2 cm, pero deben ser totalmente indoloros y conservar la movilidad.
- En la forma pulmonar (neumónica): un requisito previo obligatorio antes del alta es la realización de una radiografía de control de tórax para confirmar la regresión de los infiltrados y la reducción del tamaño de los ganglios linfáticos hiliares, paratraqueales y mediastínicos.
Fundamentos de prevención (control epidemiológico)
La prevención de la tularemia se basa en la interrupción de las vías de transmisión de la infección, que pueden ser vectoriales, de contacto, alimentarias y por aspiración.
En las zonas endémicas es necesario recopilar cuidadosamente los antecedentes epidemiológicos y evitar los siguientes factores de riesgo:
- Picaduras de insectos hematófagos (especialmente tábanos durante el período estival);
- Contacto directo con roedores (por ejemplo, ratas) en el ámbito doméstico o laboral;
- Consumo de leche cruda (no hervida) de vaca o de cabra;
- Manipulación de heno del año anterior o forraje agrícola sin protección respiratoria (la inhalación de polvo contaminado provoca una forma pulmonar grave con formación de infiltrados peribronquiales).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vacuna específica se utiliza para la inmunoprofilaxis sistemática de la tularemia en focos endémicos?
Para la profilaxis específica de la tularemia se utiliza la vacuna viva antitularemica seca. El preparado fue desarrollado por B. Ya. Élbert y N. A. Gaiski.
Características principales:
- Base de la vacuna: cepa n.º 15 de F. tularensis subespecie holarctica.
- Método de administración: se aplica una sola vez por vía percutánea.
- Revacunación: se realiza a los 5 años en personas seronegativas.
La inmunización está indicada de forma sistemática y por razones epidemiológicas, debiendo alcanzar una cobertura inmunitaria útil de al menos el 90%.
¿Qué dosis de estreptomicina y gentamicina se utilizan para el tratamiento de la tularemia en adultos?
En el tratamiento de la tularemia se emplean las siguientes dosis de los fármacos antibacterianos mencionados:
- Estreptomicina: se prescribe a una dosis de 7.5-10 mg/kg 2 veces al día.
- Gentamicina: se prescribe a una dosis de 3-5 mg/kg/día (fraccionada en 3 administraciones).
Ambos fármacos se administran por vía intramuscular o intravenosa. La duración total del ciclo de antibioticoterapia debe ser de al menos dos semanas.
Para recordar los grupos de antibióticos eficaces, utilice la regla mnemotécnica «A-T-R-Ch»: Aminoglucósidos, Tetraciclinas, Rifampicina, Cloranfenicol.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se prescriben penicilinas para la tularemia?
El patógeno de la tularemia posee insensibilidad natural a las penicilinas semisintéticas (por ejemplo, ampicilina) y a los macrólidos. Su uso no reduce la fiebre ni detiene el crecimiento del bubón.
¿En qué caso se debe operar un bubón tulárico?
La intervención quirúrgica (incisión) está indicada exclusivamente cuando aparecen signos de fluctuación que evidencien la licuefacción purulenta del ganglio linfático.
¿Se puede dar de alta a un paciente si el ganglio linfático aún no ha vuelto a la normalidad?
Sí, en las formas localizadas se permite el alta si el tamaño residual del ganglio linfático no supera los 2 cm, es indoloro a la palpación y móvil.
¿Qué método de diagnóstico es el más informativo para confirmar el diagnóstico?
El método prioritario es el serológico (RHAI, RA). El cultivo bacteriológico de un frotis faríngeo no es aconsejable debido a la necesidad de medios de cultivo costosos y a su lento crecimiento.
Qué más repasar sobre el tema
- Características y diagnóstico diferencial del bubón tulatérmico
- Diferencias en las lesiones orofaríngeas entre la difteria y la tularemia
- Imagen radiológica de la forma pulmonar de la tularemia
- Alteraciones en el hemograma: por qué se produce la leucopenia
- Erupción específica («en calcetines y guantes») en la forma generalizada
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