Manifestaciones atenuadas y agudas de la infección
La enfermedad a menudo se manifiesta de forma subaguda en forma de las llamadas formas «ambulatorias». En este caso, la respuesta térmica está ausente o se limita a febrícula de corta duración. Los pacientes se quejan de fatiga rápida, dolor de cabeza, malestar general y trastornos del sueño. Aparecen sensaciones dolorosas en las articulaciones, los músculos, la región lumbar y a lo largo de los troncos nerviosos principales. Los enfermos sobrellevan la infección «sobre las piernas», lo que conduce a una búsqueda tardía de asistencia médica y al desarrollo de brucelosis primariamente crónica.
El curso agudo clásico se caracteriza por una fiebre prolongada de tipo irregular con escalofríos y sudores profusos. El marcador diagnóstico más importante es que el paciente se siente bastante bien incluso con cifras elevadas de temperatura. Objetivamente se detecta síndrome hepatolienal (agrandamiento del hígado y del bazo), y con menor frecuencia poliadenopatía y erupciones cutáneas.
Brucelosis subaguda
Esta forma se registra en el intervalo de 1,5 a 4 meses de enfermedad. El curso se vuelve recidivante: los periodos de fiebre se alternan con remisiones. El estado de ánimo de los pacientes está deprimido y las quejas son numerosas.
Se distinguen dos variantes clínicas:
- Sin generalización recidivante: pasan a primer plano las lesiones focales sin una intoxicación general pronunciada.
- Con generalización repetida: los cambios focales transcurren en el contexto de un síndrome tóxico intenso.
Lesiones focales (pueden desarrollarse ya en la 2.ª–5.ª semana):
- Aparato osteoarticular: artritis, bursitis, sinovitis, tenosinovitis. Un apoyo importante en el diagnóstico es la detección de fibrositis y celulitis.
- Esfera reproductora: en los hombres son típicas la orquitis y la epididimitis; en las mujeres, la endometritis, las alteraciones del ciclo menstrual y los abortos espontáneos.
- Sistema nervioso periférico: plexitis, neuritis, radiculoneuritis isquiática.
- Lesiones raras: tromboflebitis, miocarditis, nefritis intersticial, meningoencefalitis.
Brucelosis crónica y residual
Si la enfermedad dura más de 4 meses, pasa a forma crónica. La intoxicación se vuelve débil, las remisiones se alargan, pero en los periodos de exacerbación surgen nuevos focos de carácter inflamatorio reactivo. En el 80–90% de los casos predominan las lesiones articulares y óseas (sacroileítis, osteoperiostitis, pericondritis). Es característica la alteración del estado psiconeurológico: se forman neurosis persistentes y los pacientes adquieren un «carácter difícil» específico.
La brucelosis residual son las consecuencias de una enfermedad ya superada. La esencia patogenética es que el patógeno en sí ya no está en el organismo, pero los síntomas persisten. Los pacientes se quejan de dolores musculares y articulares, debilidad e irritabilidad. La temperatura corporal suele ser normal y las reacciones inmunológicas negativas. En raros casos (en el curso clínico moderno) persisten graves deformaciones fibrocicatriciales de las articulaciones, anquilosis y daños irreversibles en los troncos nerviosos.
Diagnóstico de laboratorio
El establecimiento del diagnóstico requiere un enfoque integral que tenga en cuenta los antecedentes epidemiológicos (contacto con animales, leche cruda) y los datos de laboratorio.
- Hemograma (biometría hemática): son típicas la leucopenia, la linfocitosis relativa, la monocitosis y la trombocitopenia. La VSG se mantiene normal o aumenta moderadamente.
- Pruebas serológicas: reacción de Wright (título diagnóstico a partir de 1:200), reacción de Huddleson-Kaitmazova, IHA, fijación del complemento (RFC), reacción de Coombs (para anticuerpos incompletos).
- Prueba intradérmica de Burnet: se evalúa a las 24 y 48 horas. Se considera positiva una hiperemia y un edema a partir de 5–6 cm.
- Bacteriología: los hemocultivos, el cultivo de líquido cefalorraquídeo o de médula ósea se emplean raramente debido al crecimiento prolongado (3–4 semanas) y al alto peligro de infección del personal de laboratorio.
Diagnóstico diferencial
Debido al polimorfismo de los síntomas, la brucelosis requiere una diferenciación cuidadosa:
- Fiebre tifoidea: se diferencia por unaadinamia pronunciada, palidez facial, aparición de roséolas en el abdomen al 8.º–10.º día, lengua «tifoidea» y bradicardia relativa.
- Leptospirosis: se caracteriza por dolores musculares intensos, hiperemia facial, inyección ciliar/conjuntival y leucocitosis neutrófila en el hemograma.
- Malaria: tiene una periodicidad clara de los accesos (alternancia de escalofríos, fiebre y sudores), anemia, y se detecta mediante microscopía de gota gruesa de sangre.
- Sepsis: transcurre con hemorragias, presencia de un foco primario, neutrofilia y bacteriemia.
La brucelosis crónica se diferencia de la artritis reumatoide, la osteomielitis, las borreliosis transmitidas por garrapatas y las patologías ginecológicas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué clases de inmunoglobulinas se detectan mediante la reacción de Wright y la reacción de Coombs?
Mediante la reacción de Wright se detectan anticuerpos de las clases IgM e IgG, mientras que mediante la reacción de Coombs se detectan anticuerpos bloqueadores incompletos de las clases IgA e IgG. La reacción de aglutinación de Wright se emplea en la forma aguda de la infección y en la exacerbación de la crónica para detectar un título alto de anticuerpos: la IgM aparece desde la primera semana y la IgG desde la tercera semana. La reacción de Coombs se utiliza en la forma subaguda, en la remisión o en el curso latente, cuando las reacciones de aglutinación estándar pueden ser negativas con un cuadro clínico típico. Este método está dirigido precisamente a la detección de anticuerpos bloqueadores incompletos.
¿Qué fármacos antibacterianos son los medicamentos de elección para la terapia etiotrópica de la brucelosis?
Los medicamentos de elección para la terapia etiotrópica de la brucelosis son la rifampicina, la doxiciclina, la estreptomicina y la ofloxacina. Los principios del tratamiento exigen la administración simultánea de dos fármacos antibacterianos, uno de los cuales debe penetrar la membrana celular. Las pautas principales de tratamiento incluyen las siguientes combinaciones:
- Rifampicina: se emplea junto con doxiciclina (curso continuo de al menos 6 semanas) u ofloxacina.
- Doxiciclina: se prescribe en combinación con rifampicina o estreptomicina.
- Estreptomicina: se utiliza por vía intramuscular durante las primeras 2 semanas del curso junto con doxiciclina.
- Ofloxacina: se emplea junto con rifampicina.
En las recidivas de la enfermedad está indicada la prescripción de cursos repetidos con cambio de fármacos.
Para el cuadro clásico de la brucelosis aguda, recuerde la regla de las tres «P»: Profesión (contacto con animales), Pánico de sudores / Sudores Profusos, Pleno bienestar / Perfecto estado general (tolerancia satisfactoria de la fiebre).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la paradoja de la fiebre en la brucelosis aguda?
En su tolerancia satisfactoria. A pesar de la elevación prolongada de la temperatura, acompañada de escalofríos y sudores profusos, el paciente se siente relativamente bien e incluso conserva su capacidad de trabajo.
¿Qué es la brucelosis residual?
Son efectos residuales tras haber padecido la enfermedad. El patógeno está ausente en el organismo (las pruebas inmunológicas son negativas), pero persisten los trastornos funcionales, el dolor y, a veces, deformaciones articulares irreversibles.
¿Por qué el método bacteriológico se utiliza raramente en la práctica?
El cultivo de brucelas requiere de 3 a 4 semanas, es técnicamente complejo de realizar y conlleva un alto riesgo de infección para el personal médico.
¿Qué órganos se ven predominantemente afectados en el curso crónico?
En el 80–90% de los casos pasan a primer plano las lesiones del aparato osteoarticular (artritis, tenosinovitis, sacroileítis) en combinación con alteraciones psíquicas (neurosis).
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de valoración de la prueba cutáneo-alérgica de Burnet
- Característica comparativa de las reacciones serológicas (Wright, RFC, Coombs)
- Alteraciones del hemograma en enfermedades infecciosas (búsqueda diferencial)
- Factores de riesgo epidemiológicos: vías de transmisión alimentaria y profesional
- Indicaciones de hospitalización para pacientes con brucelosis
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