Presentación con el paciente y comunicación
La exploración siempre comienza con el establecimiento de contacto. El médico recopila los datos personales: edad, profesión, lugar de trabajo, así como los apellidos, nombre y patronímico. Dirigirse al paciente por su nombre y patronímico es un requisito obligatorio de la ética médica que demuestra respeto hacia la persona. Durante la primera conversación, es importante evaluar la imagen interna de la enfermedad, es decir, comprender cómo la propia persona percibe subjetivamente su estado y si es consciente de la gravedad de la situación.
Los pacientes con formación médica o aquellos que padecen patologías crónicas desde hace mucho tiempo requieren un enfoque especial. Al comunicarse con estos pacientes «experimentados», es completamente admisible e incluso útil utilizar terminología profesional, así como debatir en detalle los resultados de hospitalizaciones anteriores. También debe recordarse que hoy en día muchas personas leen activamente literatura médica de divulgación. Es posible que estén bastante bien informadas sobre su problema, sin embargo, el médico debe tener en cuenta que la interpretación de los síntomas por parte del propio paciente no siempre se corresponde con la realidad.
Detallado de la anamnesis y preparación para la exploración
Una anamnesis minuciosa es la base del mínimo diagnóstico para un especialista de cualquier perfil. El cuadro de muchas enfermedades crónicas se vuelve comprensible ya en la etapa de un interrogatorio competente.
- Anamnesis farmacológica: No basta con registrar el hecho de la toma de medicamentos. Se deben especificar los nombres concretos de los fármacos, las dosis utilizadas y la evaluación de la eficacia de la terapia realizada.
- Documentación médica: El médico tiene la obligación de estudiar críticamente todos los informes de alta disponibles de las historias clínicas hospitalarias y ambulatorias, ya que los datos de exploraciones anteriores son de una importancia colosal.
- Reglas deontológicas: La exploración requiere la creación de condiciones cómodas. Es necesario eliminar cualquier irritante externo y obstáculo para la conversación, excluyendo posturas incómodas para el enfermo. Una regla ética fundamental es evitar la desnudez innecesaria y prolongada del paciente durante el procedimiento.
Principios lógicos básicos de la exploración física
Para no pasar por alto ningún detalle importante, la exploración clínica se basa en dos reglas inquebrantables que garantizan la integridad de los datos.
1. Principio «De lo general a lo particular» El trabajo comienza con la evaluación del estado general (status praesens communis). El médico comprueba el nivel de consciencia, evalúa la posición del cuerpo en el espacio, la constitución (somatotipo), la expresión facial, y realiza la termometría y la antropometría. Solo después de esto se puede pasar al estudio dirigido de sistemas y órganos individuales.
2. Principio «De lo simple a lo complejo» Dentro de cada sistema se observa un orden estricto de los métodos físicos:
- Interrogatorio e inspección visual (visus).
- Palpación (palpatio).
- Percusión (percussio).
- Auscultación (auscultatio).
Nota: Estos métodos se pueden combinar orgánicamente. Por ejemplo, al examinar el esófago o el sistema respiratorio, se pueden hacer inmediatamente preguntas de aclaración sobre la disfagia o la epistaxis.
Algoritmo de exploración por sistemas
Tras evaluar el estado general, el médico pasa a la exploración detallada. El esquema estándar incluye las siguientes etapas en orden estricto:
- Piel y membranas mucosas visibles.
- Tejido adiposo subcutáneo.
- Ganglios linfáticos.
- Aparato locomotor (huesos, articulaciones, músculos).
- Sistema respiratorio.
- Sistema cardiovascular.
- Tubo digestivo.
- Zona hepatobiliar.
- Órganos urinarios.
- Sistema endocrino.
- Sistema nervioso y órganos de los sentidos.
Dentro de un sistema específico, la exploración siempre está subordinada a una lógica anatómica y fisiológica estricta:
- El sistema linfático se examina de arriba abajo: ganglios occipitales $\rightarrow$ submandibulares $\rightarrow$ cervicales $\rightarrow$ supraclaviculares $\rightarrow$ axilares $\rightarrow$ cubitales $\rightarrow$ inguinales.
- El sistema respiratorio se evalúa en la dirección del flujo de aire: fosas nasales con senos paranasales $\rightarrow$ laringe $\rightarrow$ vías respiratorias inferiores $\rightarrow$ pulmones propiamente dichos.
- El sistema digestivo se estudia en dirección proximodistal: cavidad oral (amígdalas, dientes, lengua) $\rightarrow$ esófago $\rightarrow$ estómago $\rightarrow$ intestino delgado $\rightarrow$ intestino grueso.
El diagnóstico definitivo y verificado siempre se basa en una evaluación integral: los datos de la exploración física se contrastan obligatoriamente con los resultados de las pruebas analíticas e instrumentales modernas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grados de alteración de la consciencia existen al evaluar el estado general del paciente?
Al evaluar el estado general del paciente, se distinguen las siguientes etapas de alteración (depresión) de la consciencia:
- Estupor: se conserva la capacidad de responder a las preguntas, pero las respuestas no son lo suficientemente coherentes.
- Obnubilación: el umbral de percepción de los estímulos externos está aumentado, los procesos psíquicos están ralentizados y la orientación es incompleta. Se divide en obnubilación moderada y profunda.
- Sopor: etapa profunda de obnubilación en la cual la respuesta a la estimulación verbal está ausente, pero se conserva la reacción a los estímulos dolorosos.
- Coma: depresión profunda del SNC, pérdida completa de la consciencia y de las reacciones a cualquier estímulo externo. Según su gravedad, se distingue el coma moderado, profundo y carus (terminal).
¿En qué tipos principales se divide la constitución humana al evaluar el somatotipo?
Al evaluar el somatotipo, se distinguen tres tipos constitucionales principales:
- Asténico: se caracteriza por el predominio de las dimensiones longitudinales sobre las transversales, escaso desarrollo muscular, extremidades largas, tórax estrecho y plano con un ángulo epigástrico agudo.
- Normosténico: se diferencia por una relación proporcional de las dimensiones corporales principales, estructura correcta del sistema osteomuscular y un ángulo epigástrico recto (aproximadamente 90°).
- Hipersténico: se caracteriza por un tórax ancho y un ángulo epigástrico obtuso (mayor de 90°).
¿Qué tipos de percusión se emplean en la exploración del sistema respiratorio?
En la exploración del sistema respiratorio se emplean dos tipos principales de percusión:
- Percusión comparativa: se utiliza para detectar cambios patológicos en las propiedades físicas del tejido (condensación, presencia de líquido o aire) comparando el sonido sobre áreas de los pulmones anatómicamente idénticas y simétricas.
- Percusión topográfica: se utiliza para determinar los límites de un órgano, su tamaño, forma y movilidad. La técnica consiste en la percusión sucesiva de las zonas del tórax hasta que cambia la naturaleza del sonido (por ejemplo, de pulmonar a mate).
La lógica del estudio detallado de los sistemas es fácil de recordar según los principios de «arriba a abajo» (para los ganglios linfáticos) y «a lo largo del tracto fisiológico» (para la respiración y la digestión).
Preguntas de clases y exámenes
¿Los métodos instrumentales modernos sustituyen a la exploración tradicional?
No, el aumento en el número de nuevos métodos no anula la importancia de los tradicionales. Los estudios instrumentales solo precisan y complementan la información que el médico obtiene durante la anamnesis y la exploración física.
¿Cómo comunicarse correctamente con pacientes que tienen formación médica?
Con los pacientes médicos, así como con los enfermos con una larga historia de enfermedad, es aconsejable utilizar la terminología médica y debatir en detalle los resultados de sus exploraciones anteriores.
¿En qué secuencia se aplican los métodos dentro de un mismo sistema?
Se respeta el principio de «lo simple a lo complejo»: primero se realiza el interrogatorio y la inspección visual, luego la palpación, la percusión y, para finalizar, la auscultación.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de evaluación del estado general del paciente (status praesens communis)
- Metodología para la formación del cuadro interno de la enfermedad
- Especificidad del análisis de los epicrisis de las historias clínicas hospitalarias
- Deontología en la práctica del médico internista
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