Estructura del documento
La elaboración de la historia clínica se rige por una normativa estricta. En ella se registra el curso de la patología desde los síntomas iniciales hasta el desenlace del tratamiento.
El marco obligatorio del documento incluye:
- Portada (datos de filiación).
- Exploración en el servicio de urgencias.
- Exploración inicial por el médico responsable especialista.
- Notas de evolución, que reflejan los cambios día a día.
- Resultados de exploraciones (datos instrumentales y de laboratorio) y conclusiones de especialistas de área.
- Informe clínico (epicrisis) — juicio resumen sobre el pronóstico y el diagnóstico (intermedio o de alta).
Lógica y estandarización del diagnóstico
El establecimiento del diagnóstico es el resultado de un análisis profundo de la patogenia y de la relación entre los síntomas y los factores ambientales. El médico realiza una búsqueda diferencial: compara los hechos, descarta coincidencias fortuitas y clasifica los síntomas en clave y dudosos.
Un diagnóstico clínico detallado debe constar de:
- Nombre de la nosología con indicación de los síndromes principales.
- Fase del curso clínico (exacerbación o remisión para procesos crónicos).
- Diagnóstico funcional (evaluación del grado de afectación orgánica).
- Indicación de complicaciones (por ejemplo, hemorragia secundaria a úlcera péptica).
Para unificar la labor médica y recopilar estadísticas homogéneas a nivel nacional e internacional, los diagnósticos se adaptan a la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión).
Curación diaria y redacción de la evolución
Las notas de evolución reflejan el seguimiento diario del paciente en el servicio. Su objetivo principal es mostrar la dinámica del proceso.
- Léxico: La descripción debe ser dinámica. El médico debe emplear verbos activos («aumenta», «disminuye», «desaparece»). No es aconsejable el uso de frases estereotipadas y estáticas («mismas molestias», «estado sin cambios»).
- Contenido: En los registros se anota la evolución de las molestias, los cambios en la exploración física por aparatos y las nuevas aportaciones a la anamnesis. Asimismo, el médico ofrece una interpretación clínica del cuadro interno de la enfermedad, analiza la tolerancia al tratamiento (presencia de efectos secundarios) y su eficacia.
Representación gráfica y hoja térmica
Para visualizar de forma clara el curso de la enfermedad, se utilizan gráficas. En ellas se plasman los datos ya valorados por el médico, ajustando la escala temporal según la duración de la enfermedad (desde años hasta los días del ingreso actual).
El principal complemento gráfico de la historia clínica es la hoja térmica. Se completa en paralelo con las notas de evolución y contiene:
- Gráficas: curva térmica (mañana y tarde), presión arterial, pulso (se marca en rojo).
- Valores numéricos en texto: peso corporal, frecuencia respiratoria (FR), frecuencia de las deposiciones, volumen de líquidos ingeridos y diuresis de 24 horas (balance hídrico).
- Marcadores clave: aparición de síntomas relevantes (erupciones, hemorragias, edemas) y prescripciones terapéuticas principales.
Las exploraciones instrumentales puntuales (angiografía, ecografía, endoscopia) también pueden registrarse en el eje temporal, mientras que todos los fármacos y procedimientos se detallan en una hoja de prescripción independiente.
Tipos de informes clínicos
El informe clínico (epicrisis) es un juicio sobre el estado del paciente, su diagnóstico y su pronóstico.
- Evolución clínica intermedia (epicrisis intermedia): se redacta cada 7–10 días para evaluar la dinámica del periodo previo, planificar nuevas exploraciones y ajustar la estrategia.
- Informe de alta: resume los resultados de la hospitalización. Contiene el diagnóstico definitivo debidamente justificado (especialmente si el caso presentó dificultades diagnósticas), una anamnesis resumida, los resultados exploratorios relevantes, la descripción del tratamiento y los cambios hasta el momento del alta. Al final se proporcionan recomendaciones terapéuticas y profilácticas, y se evalúa la capacidad laboral.
A veces, el diagnóstico se fundamenta en la eficacia del tratamiento (terapia ex juvantibus); por ejemplo, cuando el dolor es atípico pero cede con nitratos, lo que confirma una cardiopatía isquémica. Al entregar el informe de alta, el médico tiene la obligación de explicar de forma verbal y detallada todas las recomendaciones al paciente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de curvas térmicas existen (tipos de fiebre)?
Se distinguen los siguientes tipos de curvas térmicas:
- Fiebre continua (febris continua) — nivel térmico elevado; las oscilaciones diarias no superan 1 °C.
- Fiebre remitente (febris remittens) — temperatura corporal elevada; las oscilaciones diarias son de 1–2 °C y la temperatura no desciende a valores normales.
- Fiebre intermitente (febris intermittens) — oscilaciones diarias de 1–2 °C; la temperatura puede normalizarse durante varias horas antes de volver a subir.
- Fiebre hectica (devastadora) — oscilaciones térmicas diarias repetidas de más de 2–3 °C con descensos bruscos.
- Fiebre irregular — ausencia de cualquier patrón definido en las oscilaciones de la temperatura.
- Fiebre invertida — alteración del ritmo circadiano normal: la temperatura corporal matutina es superior a la vespertina.
¿Cuáles son las secciones principales que componen el esquema de anamnesis del paciente (exploración subjetiva)?
El esquema de anamnesis del paciente incluye las siguientes secciones:
- Motivo de consulta (molestias) — los síntomas principales poseen la mayor relevancia subjetiva para el paciente; los síntomas adicionales se detectan mediante un interrogatorio activo. El médico también pregunta por síntomas generales: astenia, fiebre, escalofríos, cefalea, irritabilidad, alteraciones del apetito, de la sed y del peso corporal.
- Enfermedad actual (anamnesis morbi).
- Antecedentes personales (anamnesis vitae), incluidos los procesos patológicos previos. Al indagar sobre enfermedades pasadas, no solo se precisa el diagnóstico, sino también las características de su evolución, con el fin de detectar procesos patológicos crónicos que puedan influir en el estado actual del paciente o guardar relación patogénica con la enfermedad presente.
- La estructura de la anamnesis también abarca los síntomas y los métodos de tratamiento.
¿Cuál es la secuencia estándar de los métodos de exploración física (objetiva) del paciente?
La secuencia estándar de la exploración física se basa en el principio «de lo simple a lo complejo».
- Inspección (visus) — primera etapa, que comienza con la exploración general y local (evaluación de la piel y del estado general).
- Palpación (palpatio) — método basado en el tacto para evaluar las propiedades de los tejidos.
- Percusión (percussio) — se realiza a continuación de la palpación.
- Auscultación (auscultatio) — etapa final, que se lleva a cabo estrictamente tras la anamnesis, inspección, palpación y percusión.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre el epicrisis parcial y el de alta?
El epicrisis parcial (de etapa) se redacta cada 7-10 días de estancia hospitalaria para evaluar los resultados intermedios de la terapia y corregir el plan de tratamiento. El epicrisis de alta se elabora al finalizar la hospitalización: resume el diagnóstico definitivo, el tratamiento realizado y contiene recomendaciones.
¿Qué debe incluir obligatoriamente un diagnóstico clínico detallado?
Este apartado incluye la indicación de la fase de la enfermedad (para procesos crónicos), los síndromes principales, el diagnóstico funcional (grado de afectación orgánica) y la lista de complicaciones. Toda la formulación debe ajustarse a la CIE-10.
¿Qué palabras se deben evitar al redactar las notas de evolución?
El médico debe evitar frases estáticas y poco informativas, como «estado sin cambios» o «mismas quejas». En su lugar, se utilizan verbos activos que enfatizan la dinámica de los cambios: «mejoró», «aumenta», «desapareció».
Qué más repasar sobre el tema
- Selección de síntomas y justificación sindrómica del diagnóstico
- Argumentación del diagnóstico en la evolución atípica (ejemplo clínico de cardiopatía isquémica)
- Terapia *ex juvantibus* en el diagnóstico diferencial
- Evaluación del balance hídrico y de la diuresis en la hoja térmica
- Normas de gestión de la hoja de prescripciones médicas
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