Estrategia general y enfoque no farmacológico
La base de un manejo exitoso del paciente es un enfoque integral que se implementa simultáneamente en tres direcciones clave. En primer lugar, se requiere un control glucémico estricto, que se logra mediante la combinación de dieta, modificación del estilo de vida, medicamentos y ejercicio físico (el cual debe ser suficiente pero no excesivo). En segundo lugar, se realiza la corrección obligatoria de los factores de riesgo, que incluye el tratamiento de la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y la obesidad. En tercer lugar, se lleva a cabo el manejo de las complicaciones: los pacientes tienen indicado un cribado regular para detectar y tratar la retinopatía, nefropatía, neuropatía e insuficiencia cardíaca.
Es de suma importancia un régimen que enfatice una alta actividad física. Su justificación fisiológica radica en que contribuye eficazmente a la reducción del exceso de peso corporal.
La dietoterapia se basa en los principios de la alimentación fraccionada (se recomienda ingerir alimentos cuatro veces al día) y en una selección estricta de los carbohidratos consumidos:
- Se excluyen los carbohidratos simples: cualquier tipo de azúcar y productos que lo contengan, productos de harina (incluida la pasta), frutas dulces (como uvas y dátiles), así como el alcohol (especialmente vinos dulces y licores fuertes).
- Se incorporan los carbohidratos complejos y la fibra: se permite el pan negro, varios tipos de gachas de avena y cereales, patatas, salvado y verduras con alto contenido de fibra vegetal.
Tratamiento hipoglucemiante oral
Los fármacos en comprimidos están indicados principalmente en la diabetes mellitus tipo 2, especialmente si la enfermedad cursa con sobrepeso. La compensación prolongada de la hiperglucemia mediante estos agentes, si se acompaña de la normalización de la presión arterial y del perfil lipídico, tiene un valor pronóstico importante: permite retrasar la progresión tanto de las complicaciones macrovasculares como microvasculares.
Se distinguen tres grupos principales de fármacos:
- Biguanidas: medicamentos de primera elección, entre los cuales se utiliza con mayor frecuencia la metformina.
- Derivados de sulfonilurea.
- Tiazolidinedionas: grupo farmacológico adicional cuya especificidad radica en la reducción de la resistencia a la insulina, el eslabón patogénico principal de la diabetes tipo 2.
Es necesario tener muy en cuenta las contraindicaciones absolutas para la prescripción de formas orales: estas incluyen cualquier manifestación de cetoacidosis y la presencia de insuficiencia renal.
Fundamentos de la insulinoterapia
Según los datos epidemiológicos, la insulina se utiliza en aproximadamente 1/3 de todos los pacientes con diabetes. Los fármacos se clasifican según su duración de acción en tres categorías:
- Insulina regular: se caracteriza por un efecto rápido y comparativamente breve.
- Insulina de acción intermedia: fármacos de acción prolongada (intermedia).
- Insulina de acción prolongada: agentes de acción aún más retrasada y duradera.
El mecanismo de prolongación de estos fármacos se basa en su absorción lenta desde el sitio de inyección, lo que garantiza el mantenimiento prolongado del efecto hipoglucémico.
Cálculo de la dosis y pauta de administración: El principio básico de cálculo se basa en que 1 UI de insulina favorece la asimilación de 3–5 g de glucosa. También existe un método de cálculo orientativo según el nivel de glucosuria: por cada 100 g de glucosa que el paciente pierde en la orina durante el día, es necesario administrar aproximadamente 20 UI de insulina. La dosis diaria calculada debe dividirse obligatoriamente en 2–3 inyecciones.
El esquema de tratamiento moderno implica la combinación de fármacos de distinta duración de acción (hasta 24–36 horas), lo que permite seleccionar la dosis de manera óptima e individualizada para cada paciente. El paso a la insulinoterapia permite ampliar ligeramente la dieta, si bien la restricción estricta o la exclusión total de los dulces sigue siendo un requisito absolutamente obligatorio.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué nombres genéricos internacionales específicos de medicamentos pertenecen a los derivados de sulfonilurea?
Los derivados de sulfonilurea constituyen un amplio grupo de fármacos hipoglucemiantes que estimulan la secreción de insulina al actuar sobre los canales de potasio dependientes de ATP. Este grupo se clasifica en dos generaciones e incluye los siguientes nombres genéricos internacionales:
- Fármacos de 1.ª generación: carbutamida, tolazamida, tolbutamida, clorpropamida.
- Fármacos de 2.ª generación: glibenclamida, gliclazida, glipizida, glicuidona.
¿Sobre qué receptores actúan las tiazolidinedionas para reducir la resistencia a la insulina?
Para reducir la resistencia a la insulina, las tiazolidinedionas actúan como agonistas de los receptores PPAR-$\gamma_2$. Este mecanismo favorece el aumento de la población de adipocitos pequeños, que presentan una mayor sensibilidad a la insulina. Asimismo, los fármacos incrementan el número de transportadores de glucosa dependientes de insulina (GLUT-4) y disminuyen la concentración de ácidos grasos libres, los cuales normalmente obstaculizan la captación de glucosa por los tejidos.
Para memorizar los productos prohibidos, utilice la regla mnemotécnica o el acrónimo correspondiente: Azúcar, Alcohol, Harinas, Frutas dulces — principales fuentes de carbohidratos simples que deben excluirse.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste el objetivo principal del tratamiento de la diabetes mellitus?
El objetivo principal es mantener la normoglycemia durante las 24 horas del día con la condición indispensable de excluir por completo los estados hipoglucémicos.
¿Se pueden utilizar fármacos orales en el curso complicado de la diabetes?
No, el desarrollo de cetoacidosis, así como la aparición de insuficiencia renal, constituyen contraindicaciones absolutas para la administración de hipoglucemiantes orales.
¿Cómo calcular la necesidad de insulina basándose en el análisis de orina?
Se emplea el cálculo orientativo según la glucosuria: por cada 100 gramos de glucosa perdida en la orina al día, se administran al paciente aproximadamente 20 UI de insulina.
¿Cómo se logra el efecto prolongado de las insulinas de acción prolongada?
El mecanismo de su prolongación consiste en la absorción muy lenta del fármaco directamente desde el lugar de inyección, lo que permite conservar el efecto hipoglucémico durante un tiempo prolongado.
Qué más repasar sobre el tema
- Significado patogénico de la resistencia a la insulina
- Cribado y tratamiento de la retinopatía diabética
- Cribado y tratamiento de la nefropatía diabética
- Mecanismos de acción de las biguanidas (metformina)
- Influencia de la hiperlipidemia en la progresión de las complicaciones macrovasculares
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