Principales manifestaciones clínicas
La sintomatología de la enfermedad depende en gran medida del tipo específico de diabetes, pero existe una tríada clásica general de síntomas característicos de los trastornos del metabolismo de los carbohidratos:
- Sed y sequedad de boca (polidipsia).
- Aumento de la micción (poliuria). El mecanismo de desarrollo de la poliuria está relacionado con la superación del llamado «umbral renal». Cuando el nivel de azúcar en sangre asciende por encima de 8,8 mmol/l, se produce una reabsorción incompleta en los túbulos renales. La glucosa pasa a la orina, donde actúa como un potente diurético osmótico, aumentando el volumen total de líquido excretado.
- Pérdida de peso (adelgazamiento). Paradójicamente, la pérdida de masa corporal se produce en un contexto de apetito marcadamente aumentado y consumo abundante de alimentos.
Además de la tríada clásica, los pacientes suelen presentar quejas cutáneas y de manifestaciones infecciosas. Es característico un prurito cutáneo intenso, que se localiza con especial fuerza en la zona de los genitales externos. Asimismo, se observa una mayor propensión a las infecciones piógenas locales, por ejemplo, la furunculosis recidivante.
Características clínicas según el tipo
El curso del proceso patológico difiere radicalmente en pacientes con distintos tipos de enfermedad:
- Diabetes mellitus tipo I.
Se distingue por un desarrollo rápido y un grupo de edad de pacientes más joven. El cuadro clínico es muy marcado. Existe un riesgo extremadamente alto de desarrollar cuadros agudos de emergencia. A menudo, el debut de la enfermedad va acompañado del ingreso urgente del paciente en un hospital en estado de precoma o coma, lo cual se acompaña de trastornos de la conciencia y psiquiátricos.
- Diabetes mellitus tipo II.
Se desarrolla de forma lenta y gradual; este proceso puede llevar semanas o incluso meses. El curso es predominantemente oligosintomático. En la mayoría de los casos, la enfermedad se detecta por casualidad durante exámenes preventivos rutinarios o al realizar análisis de sangre rutinarios por otro motivo.
Diagnóstico de laboratorio y criterios
El cimiento para establecer el diagnóstico es la detección de hiperglucemia. Para ello se estudia la glucemia basal en ayunas. Lo normal es que este indicador se encuentre en el rango de 3,8–6,7 mmol/l. Si la glucosa sérica en ayunas es $\ge$ 6,7 mmol/l (siempre que se confirme en dos análisis diferentes), se establece el diagnóstico de diabetes.
Para el diagnóstico diferencial de los trastornos del metabolismo de los carbohidratos (detección de diabetes o prediabetes) se utiliza la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Al paciente se le administra una carga de 75 g de glucosa, tras lo cual se evalúa la dinámica:
- Al cabo de 1 hora se registra una hiperglucemia marcada.
- A las 1,5–2 horas el nivel de glucosa puede descender ligeramente, pero no vuelve a la normalidad.
Criterios de evaluación del metabolismo de los carbohidratos (en ayunas y a los 120 minutos de la carga):
- Normal: en ayunas < 6,7 mmol/l, pico < 11,1 mmol/l, a los 120 min < 7,8 mmol/l.
- Tolerancia disminuida (prediabetes): en ayunas < 7,8 mmol/l (pero por encima de lo normal), a los 120 min se encuentra en el rango de significado diagnóstico de 7,8–11,1 mmol/l.
- Diabetes mellitus: en ayunas > 7,8 mmol/l, pico y a los 120 min > 11,1 mmol/l.
Monitoreo de laboratorio y marcadores de complicaciones
Para evaluar el grado de compensación, pronosticar el curso y detectar tempranamente las complicaciones, se emplea una serie de marcadores de laboratorio adicionales:
- Hemoglobina glucosilada ($HbA_{1c}$). Un indicador integral que refleja de forma fiable el grado de compensación del metabolismo de los carbohidratos durante un período previo prolongado. Lo normal es 4–6%. En caso de descompensación grave, el nivel puede alcanzar el 15%. El objetivo principal del tratamiento es acercar al máximo este indicador a la normalidad para la prevención de complicaciones.
- Microalbuminuria. Sirve como marcador fundamental de la etapa temprana y preclínica del desarrollo de la nefropatía diabética.
- Marcadores de progresión de los trastornos metabólicos. Incluyen la elevación de los niveles de lípidos en sangre y de ácido láctico (lactato). Un signo sumamente peligroso es el desarrollo de cetoacidosis, como lo demuestra la aparición de cuerpos cetónicos (acetona) en sangre y orina.
- Evaluación de la secreción de insulina. Puede llevarse a cabo mediante la determinación directa de la hormona. Sin embargo, en pacientes bajo insulinoterapia, el fármaco exógeno distorsiona los resultados. En tales casos se determina el péptido C, un marcador fiable para evaluar precisamente la secreción endógena (propia) de insulina.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones microvasculares tardías de la diabetes mellitus existen?
Entre las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus se encuentran las lesiones vasculares específicas de los ojos, los riñones y el sistema nervioso.
- Retinopatía diabética: lesión de la retina ocular, que incluye edema macular diabético, hemorragias prerretinianas e intravítreas, y desprendimiento de retina.
- Nefropatía diabética: lesión renal cuyo marcador preclínico temprano es la microalbuminuria.
- Neuropatía diabética (polineuropatía): lesión del sistema nervioso que puede manifestarse como afectación de los nervios craneales (estrabismo, diplopía, ptosis) y se evalúa mediante la escala de puntuación clínica de neuropatía (NDS).
¿Qué parámetros de laboratorio, además de la hiperglucemia, confirman el desarrollo de cetoacidosis diabética?
El desarrollo de cetoacidosis diabética se confirma por la presencia de alteraciones metabólicas específicas. Entre los criterios de laboratorio se encuentran:
- Aumento de la concentración de cuerpos cetónicos en sangre (cetonemia).
- Aparición de cuerpos cetónicos en la orina (cetonuria).
- Desarrollo de acidosis metabólica.
La mayor contribución al desarrollo de la acidosis metabólica la aporta el β-hidroxibutirato, cuya concentración en sangre alcanza su valor máximo durante la descompensación.
¿Cuáles son las reglas de preparación del paciente para la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)?
La preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa incluye el cumplimiento del régimen de alimentación y ayuno antes del estudio.
- Durante al menos 3 días antes de la prueba, el paciente debe mantener una alimentación sin restricciones y su actividad física habitual.
- La prueba se realiza por la mañana en ayunas tras un ayuno nocturno de 8–10 horas; se permite beber agua.
- La última ingesta de alimentos de la tarde anterior debe contener entre 30 y 50 g de carbohidratos.
¿Qué hormonas contrarrreguladoras aumentan el nivel de glucosa en sangre?
El aumento del nivel de glucosa en sangre es provocado por un exceso de hormonas antagonistas de la insulina, las cuales reducen su efecto sobre los tejidos Diana. Entre las principales hormonas contrarrreguladoras se encuentran:
- Glucagón;
- Catecolaminas (incluida la adrenalina);
- Glucocorticoides (por ejemplo, el cortisol);
- Hormona de crecimiento (somatotropina);
- Hormonas tiroideas yodadas (incluida la tiroxina).
La tríada clásica de la diabetes (regla de las tres «P»): polidipsia (sed), poliuria (aumento de la micción), pérdida de peso.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se produce poliuria en la diabetes?
Cuando la concentración de glucosa en sangre supera el «umbral renal» (8,8 mmol/l), esta no puede reabsorberse por completo en los túbulos renales. Al pasar a la orina, la glucosa actúa como un diurético osmótico que atrae agua e incrementa notablemente el volumen de orina excretada.
¿Para qué se mide el péptido C si se puede medir la propia insulina?
Un análisis de insulina convencional no permite distinguir la hormona propia del paciente del fármaco que se administra mediante inyecciones. El péptido C refleja exclusivamente la secreción endógena, lo que permite evaluar con precisión la función residual del páncreas en un contexto de insulinoterapia.
¿Qué indica la hemoglobina glicosilada y cuál es su valor normal?
La hemoglobina glucosilada ($HbA_{1c}$) es un indicador integral que muestra el nivel medio de azúcar en sangre durante los últimos meses. Lo normal es de 4–6%, y mantenerla en los valores objetivo es de importancia crítica para la prevención de complicaciones graves de la diabetes.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenesia del desarrollo de cetoacidosis y aparición de acetona en la orina
- Mecanismos de la nefropatía diabética y significado clínico de la microalbuminuria
- Dinámica de la glucemia durante la SOG: fenómeno de descenso hasta hipoglucemia a las 1,5 horas
- Efecto de la hiperlipidemia y la hiperlactatemia en el curso de la diabetes mellitus
- Diagnóstico diferencial de la prediabetes y la diabetes mellitus manifestada
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