Los hemisferios en la estructura del diagnóstico topográfico
Tras el análisis de los síndromes de tronco, es lógico pasar a las lesiones de los hemisferios cerebrales. Según su frecuencia de aparición, las lesiones se distribuyen de la siguiente manera: en primer lugar, los focos en el tronco; a continuación, los hemisfericos y, por último, los espinales. Antes de localizar un foco en el hemisferio, es necesario excluir signos de lesión del tronco: síndromes alternos (Jackson, Millard-Gubler, Foville, Weber, Benedikt, Claude), síndrome bulbar, afectación de pares craneales y trastornos oculomotores.
Si no hay signos de tronco, pero se observa hemiparesia de tipo braquiofacial (cerebro-fascicular), paresia central de los músculos faciales y de la lengua, y alteraciones de las funciones superiores, el foco se localiza en el hemisferio.
Lateralización del foco
El primer paso ante una lesión hemisférica es determinar el lado. Los trastornos motores y sensitivos se manifiestan en el lado contralateral al foco: la hemihipoestesia izquierda indica afectación del hemisferio derecho. La presencia de afasia (motora, sensorial, amnésica) en un diestro indica una lesión en el hemisferio izquierdo (dominante). El hemisferio derecho suele ser responsable de las alteraciones visoespaciales y de la anosognosia.
Lesión cortical
Un foco cortical se manifiesta principalmente por la alteración de las funciones superiores: afasia, apraxia, agnosia. Los trastornos motores tienen el carácter de monoparesia (afecta con mayor frecuencia a la mano, lo que refleja la somatotopía de la circunvolución precentral).
- El tono muscular no está aumentado en las lesiones corticales aisladas, ya que se afecta predominantemente el sistema piramidal, mientras que el tono está regulado por el extrapiramidal.
- El trastorno de la sensibilidad presenta un tipo parcheado (en mosaico): los déficits no se corresponden con las zonas de los nervios periféricos o las raíces.
- La irritación de la corteza provoca crisis epilépticas jacksonianas, que son paroxismos motores focales típicos de los tumores y del traumatismo craneoencefálico.
Sustancia blanca subcortical (corona radiata)
La lesión de la corona radiata es más frecuente que la cortical. La regla mnemotécnica es la de las «2 hemis»: hemiparesia y hemihipoestesia contralateral. Su característica es la desigualdad en la intensidad de los trastornos: por ejemplo, fuerza muscular de 1 punto en el brazo y de 4 puntos en la pierna, o viceversa, dependiendo de qué fibras de la corona radiata hayan resultado dañadas.
La lesión bilateral de la corona radiata da lugar a un síndrome pseudobulbar. A diferencia del síndrome bulbar verdadero, en el que los reflejos de automatismo oral están disminuidos, en el pseudobulbar están hiperactivos. Son característicos:
- reflejos de automatismo oral: palpomentoniano (Marinesco-Radovici), de chupeteo, de succión y de prensión;
- risa y llanto involuntarios, como manifestación extrema de la desinhibición de los automatismos subcorticales;
- disartria y disfagia con conservación de los reflejos del velo del paladar.
El síndrome pseudobulbar se observa con frecuencia en la esclerosis múltiple, en infartos lacunares de repetición y en la encefalopatía discirculatoria.
Cápsula interna
La lesión de la cápsula interna (capsula interna) produce el clásico síndrome de «las tres hemis» en el lado contralateral al foco:
- Hemiplejia (o hemiparesia marcada) por daño del fascículo piramidal en el brazo posterior;
- Hemihipoestesia por lesión de las fibras tálamo-corticales;
- Hemianopsia homónima debida a la afectación de las radiaciones ópticas.
Diferencia con la corona radiata: en la lesión de la cápsula interna, los trastornos motores y sensitivos se distribuyen de manera uniforme entre el brazo y la pierna, el tono aumenta de tipo espástico y se evidencian signos patológicos plantares. Al síndrome capsular se le puede sumar una paresia central de los músculos faciales y de la lengua en el mismo lado que la hemiparesia.
Esquema comparativo de los niveles
- Corteza: monoparesia, alteraciones de las funciones superiores, hipoestesia en parche, crisis epilépticas, sin aumento del tono.
- Corona radiata: 2 hemis (paresia + hipoestesia) con distribución desigual; en procesos bilaterales, síndrome pseudobulbar.
- Cápsula interna: 3 hemis (plejia + hipoestesia + hemianopsia), distribución uniforme por hemicuerpo, tono espástico.
- Tálamo: hemihipoestesia de todas las modalidades, dolores talámicos, hemiataxia; se aborda por separado al estudiar las estructuras subcorticales.
Puntos clave
- El nivel hemisférico se establece únicamente tras descartar los síndromes de tronco.
- El lado del foco se determina mediante la sintomatología contralateral; la afasia indica afectación del hemisferio dominante.
- Corteza: monoparesia, hipoestesia en mosaico, alteraciones de las funciones superiores, crisis epilépticas focales.
- Corona radiata: regla de las «2 hemis» con afectación desigual en brazo y pierna.
- Lesión bilateral de la corona radiata: síndrome pseudobulbar con reflejos de automatismo oral hiperactivos.
- Cápsula interna: regla de las «3 hemis» (hemiplejia, hemihipoestesia, hemianopsia).
- El síndrome pseudobulbar se diferencia del bulbar por la hiperactividad de los reflejos y la presencia de risa y llanto involuntarios.