Primer paso del algoritmo de diagnóstico topográfico
La resolución de un caso clínico neurológico comienza con la diferenciación del nivel de la lesión: sistema nervioso central (SNC) o sistema nervioso periférico (SNP). Este paso orienta la búsqueda posterior del foco y determina entre el 80 y el 90 % de la precisión en la respuesta del examen.
Los dos criterios clínicos de referencia para la diferenciación son:
- la naturaleza de la paresia (central o periférica);
- el tipo de alteración sensitiva.
Paresia central y periférica
La lesión del SNC se produce a través del tracto piramidal, por lo que se acompaña de signos de desinhibición de los arcos reflejos espinales. La lesión del SNP priva al músculo de la influencia trófica y tónica del nervio, lo que conduce a una rápida atrofia por denervación.
Signos de paresia central:
- aumento del tono muscular de tipo espástico;
- exaltación de los reflejos osteotendinosos y periósticos;
- ampliación de las zonas reflexógenas;
- aparición de signos patológicos: Babinski, Rossolimo, Tromner;
- ausencia de atrofia rápida y fasciculaciones.
Signos de paresia periférica:
- disminución del tono muscular (hipotonía o atonía) debido a la afectación de las influencias extrapiramidales y segmentarias;
- disminución o pérdida de los reflejos;
- atrofia muscular de rápida progresión;
- fasciculaciones: indican una lesión de las astas anteriores de la médula espinal o de la motoneurona.
Trastornos sensitivos en la lesión del SNP
A nivel del sistema nervioso periférico se distinguen varios patrones típicos de distribución de las alteraciones sensitivas.
- Mononeuropatía: lesión de un solo nervio. En los casos clínicos, los más frecuentes son los nervios radial, ulnar, mediano y fibular. Se acompaña de fenómenos motores: «mano péndula» (radial), «mano en garra» (ulnar), «mano de simio» con imposibilidad de la oposición del pulgar (mediano), marcha equina (fibular).
- Polineuropatía: afectación distal simétrica de múltiples nervios. El signo clave en el caso clínico es la alteración sensitiva en «calcetín y guante». Un ejemplo clásico es la polineuropatía diabética.
- Tipo radicular: los trastornos se extienden en una franja longitudinal («en banda»), acompañados de dolor lancinante y paresia periférica de los músculos indicadores de la raíz correspondiente.
Trastornos sensitivos en la lesión del SNC
Dentro del SNC se distinguen tres tipos principales de distribución de los trastornos sensitivos.
- Tipo segmentario disociado: pérdida aislada de la sensibilidad superficial (dolorosa y térmica) con conservación de la profunda. Distribución en «chaqueta» o «semiqueta». Es característico de la siringomielia y de la lesión de las astas posteriores de la médula espinal.
- Tipo medular (de vías largas): pérdida de sensibilidad por debajo de un nivel determinado (por ejemplo, «desde el nivel del ombligo», «desde el nivel del pliegue inguinal»). Indica una lesión de las vías de conducción de la médula espinal.
- Tipo cerebral (de vías largas): lesión de las vías sensitivas por encima de la médula espinal.
Variantes del tipo cerebral (de vías largas)
Dentro de la variante cerebral se distinguen dos formas clínicamente importantes.
- Síndromes alternos: los trastornos sensitivos o motores en la cara de un lado se combinan con trastornos de vías largas en la mitad contralateral del cuerpo. Indican una lesión del tronco del encéfalo, donde la decusación de las vías y los núcleos de los nervios craneales se encuentran a diferentes niveles.
- Tipo braquiofacial: la lesión abarca la cara y el brazo (o la cara, el brazo y la pierna) en un mismo lado. Indica una lesión del hemisferio cerebral, con mayor frecuencia en la zona de la cápsula interna o la corteza.
Lógica del análisis del caso clínico
Al resolver un caso clínico neurológico, es conveniente actuar de forma secuencial:
- Evaluar la naturaleza de la paresia: determinar si es central o periférica, basándose en el tono, los reflejos, los signos patológicos, la presencia de atrofia y las fasciculaciones.
- Analizar la distribución de los trastornos sensitivos y compararla con los patrones típicos (mono-, poli-, radicular, segmentario disociado, medular, cerebral).
- Concluir sobre el nivel de la lesión: nervio periférico, raíz, médula espinal, tronco o hemisferio.
Esta secuencia permite acotar el diagnóstico topográfico a una estructura anatómica específica incluso antes de analizar los síndromes adicionales.
Puntos clave
- El primer paso del diagnóstico topográfico es distinguir entre una lesión del SNC y del SNP.
- Paresia central: hipertonía, hiperreflexia, ampliación de las zonas reflexógenas, signos patológicos (Babinski, Rossolimo, Tromner).
- Paresia periférica: hipotonía, hiporreflexia, atrofia rápida, fasciculaciones (signo de lesión de las astas anteriores).
- «Calcetines y guantes»: marcador de polineuropatía; banda longitudinal con dolor lancinante: síndrome radicular.
- El tipo segmentario disociado («chaqueta», «semiqueta») es característico de la siringomielia.
- Los trastornos medulares presentan un nivel horizontal claro de pérdida de sensibilidad.
- Los síndromes alternos indican lesión del tronco del encéfalo; el tipo braquiofacial, lesión hemisférica.
- El diagnóstico topográfico se construye secuencialmente: tipo de paresia → tipo de trastornos sensitivos → nivel de la lesión.