Drenaje de flemones pelvianos
Las flemones de los espacios celulosos de la pelvis se drenan por dos vías principales: a través de la pared abdominal anterior o a través del fondo de saco vaginal posterior en las mujeres. Los flemones retropúbicos se abren mediante la incisión suprapúbica de Key a lo largo de la línea alba o por acceso transrectal a través del músculo recto abdominal. Los flemones perivesicales se drenan mediante incisiones pararrectales a lo largo del borde de los músculos rectos con la colocación de tubos de drenaje a los lados de la vejiga urinaria.
En las supuraciones pelvianas profundas se aplica el método de Buyalsky-MacWhorter: el paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se realiza una incisión transversal en la superficie interna del muslo, de 3 a 4 cm por debajo del pliegue femoroperineal. Se separan de forma roma las fibras de los músculos obturador externo e interno, se incide la membrana obturatriz, se accede a la fosa isquiorrectal a través del agujero obturador y, mediante el músculo elevador del ano, se llega al espacio perivesical.
En los parametritis, el acceso se selecciona según la dirección de propagación del proceso: si hay un infiltrado en la pared abdominal anterior, se realiza una incisión por encima del ligamento inguinal con penetración en el espacio preperitoneal; si el proceso se dirige hacia el fondo de saco, se utiliza el acceso vaginal. El parametritis lateral es peligroso debido a la posible lesión de la arteria uterina y el uréter.
Los abscesos del espacio de Douglas se abren a través del recto o del fondo de saco vaginal posterior: tras ensanchar el esfínter o exponer el fondo de saco con espéculos, se punciona con una aguja gruesa en la zona más prominente; siguiendo la aguja, la cavidad se abre y se drena.
Cirugía de la vejiga urinaria
La punción suprapúbica está indicada en la retención aguda de orina cuando el cateterismo es imposible (por ejemplo, en el cáncer de próstata). La aguja se introduce a lo largo de la línea blanca, de 2 a 3 cm por encima de la sífisis del pubis, atravesando la fascia transversal, el espacio prevesical y la pared anterior de la vejiga.
La cistotomía (laparotomía suprapúbica alta) se realiza en casos de cálculos, pólipos y cuerpos extraños. La vejiga se llena previamente a través de una sonda para desplazar el peritoneo hacia arriba. Tras una laparotomía infraumbilical media, se separan los músculos rectos, se expone el espacio retropúbico, se colocan dos puntos de sujeción en la pared anterior de la vejiga, se incide esta, se extrae el contenido patológico y se sutura con una sutura submucosa con peritonización.
La cistostomía consiste en la creación de una derivación en casos de roturas de la uretra o de la pared anterior de la vejiga. Puede ser temporal (con fijación de la pared vesical al peritoneo parietal, denominada cistopexia) o permanente en ojal (la mucosa vesical se sutura a la piel).
Cirugía ginecológica
En el embarazo ectópico tubárico, lo más frecuente es realizar una salpingectomía. El acceso se realiza mediante la incisión de Pfannenstiel; se colocan dos pinzas en la trompa de Falopio (una en el lado uterino abarcando el meso y otra en el lado opuesto), se secciona la trompa y su muñón se peritoniza con el ligamento redondo del útero.
La resección cuneiforme del ovario está indicada en los cambios escleropolicísticos: se extirpa una porción cuneiforme de tejido de la superficie orientada hacia la cavidad peritoneal, cerrando obligatoriamente la herida con puntos sueltos.
La histerectomía subtotal (amputación uterina supracervical) se realiza en casos de mioma. El útero se fija con pinzas de Pozzi, se ligan y seccionan los ligamentos redondos, las trompas de Falopio, los ligamentos propios de los ovarios y los vasos; se secciona el cuerpo uterino en forma de cono y el muñón cervical se sutura con una sutura en forma de ocho sin abarcar la mucosa del canal cervical. Si la amputación incluye los anejos, la técnica se complementa con la exéresis de estos.
La histerectomía total (extirpación uterina) está indicada en procesos oncológicos. La diferencia clave con la amputación es la extirpación del útero junto con la porción vaginal del cuello uterino en un solo bloque. La sección de la porción vaginal del cuello se realiza por vía vaginal.
Cesárea
Intervención quirúrgica para extraer el feto y la placenta del útero grávido evitando el canal cervical. Puede ser programada (pelvis estrecha, placenta previa) o urgente (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta). Una condición indispensable es que el feto esté vivo.
Se realiza un acceso mediante incisión de Pfannenstiel, se incide transversalmente la aponeurosis, se separan los músculos rectos y se abre el peritoneo de forma roma. El útero se rota hacia la izquierda para proteger el borde izquierdo y el haz vasculonervioso. El pliegue vesicouterino se incide de 2 a 3 cm por encima de su reflexión transversal para exponer el segmento inferior. Se practica una incisión transversal de Gusakov de 1 cm de longitud, que se amplía con los dedos índices. Tras extraer el feto y la placenta, la pared uterina se sutura con una sutura continua o puntos separados, peritonizando con el pliegue vesicouterino.
Paraproctitis y su tratamiento quirúrgico
La paraproctitis es la inflamación del tejido celuloso perirrectal. Clasificación según su localización: subcutánea, submucosa, isquiorrectal, pelviorrectal y retrorrectal. El tratamiento consiste en la apertura y el drenaje del absceso, así como en la eliminación del trayecto fistuloso que comunica la cavidad con el recto.
- La incisión radial se emplea en las formas subcutáneas y submucosas con una localización superficial del absceso.
- La incisión semilunar se utiliza en las formas pelviorrectales, isquiorrectales y retrorrectales para un acceso profundo minimizando el riesgo de lesión rectal.
- En la paraproctitis subcutánea, la incisión se realiza sobre la zona de fluctuación, a 3 cm de distancia del orificio anal para no dañar el esfínter externo.
- En la forma pelviorrectal se secciona el músculo elevador del ano; en las mujeres se permite el drenaje a través del fondo de saco vaginal posterior.
La paraproctitis crónica se caracteriza por la presencia de un trayecto fistuloso establecido. Las fístulas pueden ser completas, incompletas (externas e internas), simples (rectilíneas) y complejas (con cavidades).
Cirugía de los órganos genitales masculinos
La criptorquidia es la ausencia del testículo en el escroto debido a una alteración en su descenso. Una localización alta del testículo es peligrosa por el riesgo de atrofia y degeneración maligna a causa de una temperatura inadecuada. La orquidopexia se realiza en un solo tiempo según Ombredanne o en dos tiempos según Herzen. En el método de Herzen, el testículo se fija a la fascia lata del muslo, formando una anastomosis femoroescrotal que se secciona a los 3 o 4 meses.
El hidrocele (hidropesía de las túnicas testiculares) es una acumulación de líquido seroso entre las hojas de la túnica vaginal. Se realiza la operación de Winkelmann: se incide la pared anterior del canal inguinal, se exterioriza el tumor hidrocélico, se abre la túnica vaginal, se liga la porción proximal del conducto peritoneovaginal, y la túnica se evierte dejando la superficie serosa hacia afuera, suturándola por detrás del testículo.
La fimosis es el estrechamiento del orificio del prepucio y puede ser congénita o adquirida. La parafimosis, que consiste en el encarcelamiento del glande del pene por el prepucio con alteración del flujo sanguíneo, requiere intervención de urgencia. El método quirúrgico principal es la circuncisión (resección circular del prepucio) con dos incisiones circulares y sutura de los bordes con catgut.
Puntos clave
- Los flemones pelvianos se drenan a través de la pared abdominal anterior, el fondo de saco vaginal posterior o mediante el método de Buyalsky-MacWhorter a través del agujero obturador.
- La cistotomía se realiza preferentemente por vía extraperitoneal tras llenar la vejiga para desplazar el peritoneo.
- En el embarazo ectópico tubárico, el tratamiento estándar es la salpingectomía con peritonización del muñón utilizando el ligamento redondo del útero.
- La histerectomía subtotal conserva la porción vaginal del cuello uterino, mientras que la histerectomía total lo extirpa en un solo bloque.
- La cesárea segmentaria baja se realiza mediante una incisión transversal según Gusakov tras seccionar el pliegue vesicouterino.
- La elección de la incisión en la paraproctitis (radial o semilunar) viene determinada por la profundidad a la que se encuentra el absceso.
- La descenso testicular en la criptorquidia es obligatoria debido al riesgo de atrofia y malignización; se emplean las técnicas de Ombredanne y Herzen.
- La parafimosis es una urgencia médica que requiere una circuncisión inmediata para prevenir la necrosis.