Concepto de desbridamiento quirúrgico primario
El desbridamiento quirúrgico primario (DQP) es un conjunto de manipulaciones quirúrgicas destinadas a prevenir el desarrollo de infección en la herida y acelerar la cicatrización de los tejidos dañados. La manipulación se realiza en presencia de heridas accidentales profundas y pertenece a las habilidades básicas de la cirugía general.
La realización correcta del DQP permite convertir una herida accidental infectada en una herida condicionalmente aséptica, garantizar la cicatrización por primera intención y reducir el riesgo de complicaciones purulentas. El incumplimiento de la secuencia de etapas o de los plazos de realización empeora significativamente el pronóstico.
Etapas de realización del DQP
El procedimiento incluye seis etapas consecutivas, que deben realizarse estrictamente en el orden indicado:
- Incisión de los bordes de la herida: proporciona acceso para la revisión del trayecto de la herida y la evaluación de la profundidad y naturaleza del daño tisular.
- Revisión del trayecto de la herida: inspección visual de todas las capas con determinación del grado de daño a vasos, nervios, músculos y otras estructuras.
- Escisión de los bordes, paredes y fondo de la herida: eliminación de los tejidos no viables y contaminados dentro de los límites del tejido sano.
- Hemostasia: detención definitiva de la hemorragia y control de la ausencia de vasos dañados.
- Restauración de la integridad de los órganos y estructuras dañadas: reconstrucción de vasos, nervios, tendones y otras formaciones a su estado original siempre que sea posible.
- Sutura de la herida: con o sin colocación de drenajes, dependiendo del volumen de la intervención.
Reglas de escisión tisular
Durante la escisión de los bordes, paredes y fondo de la herida, el cirujano se aparta del borde visible de la herida de 0,5 a 2 cm dentro de los límites del tejido sano. Se permite una escisión más amplia de los tejidos necrosados, ya que sirven como sustrato para la reproducción de microorganismos y pueden convertirse en una fuente de infección.
Es importante mantener un equilibrio: la escisión excesiva conduce a la formación de un gran defecto y dificultades en la aproximación de los bordes; la insuficiente, a la persistencia de focos de necrosis y al desarrollo de complicaciones.
Drenaje y cierre
Después de la etapa reconstructiva, se decide la cuestión de la colocación de drenajes. El drenaje se instala en casos de:
- cirugías abdominales extensas;
- daño significativo al tejido adiposo subcutáneo;
- alto riesgo de acumulación de líquido tisular, linfa o sangre.
La acumulación de exudado en la herida crea un entorno favorable para el desarrollo de infección, por lo que el drenaje asegura su evacuación. Si no se cumplen estas condiciones, la herida se sutura de forma primaria.
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones para el DQP: cualquier herida accidental profunda dentro de las 48–72 horas posteriores a su producción. El factor temporal es de fundamental importancia, ya que determina la probabilidad de desarrollo de un proceso infeccioso.
Contraindicaciones:
- signos de un proceso purulento desarrollado en la herida; en este caso, está indicado el drenaje abierto, antibioterapia, y la herida cicatriza por segunda intención;
- estado crítico o terminal del paciente;
- shock de grado III.
Heridas que no requieren DQP
Una serie de lesiones no están sujetas a desbridamiento quirúrgico primario debido a su naturaleza y bajo riesgo de complicaciones:
- heridas superficiales, excoriaciones y rasguños;
- heridas con separación de bordes de menos de 1 cm; cicatrizan por sí solas debido a la reacción inflamatoria y la aposición de los bordes;
- heridas pequeñas múltiples sin daño a los tejidos más profundos (por ejemplo, en heridas por perdigones);
- heridas punzantes sin daño a órganos internos, vasos y nervios;
- heridas de bala transfixiantes aisladas de tejidos blandos.
Puntos clave
- El DQP es un conjunto de seis etapas consecutivas destinadas a la prevención de la infección de la herida.
- Etapas: incisión, revisión, escisión, hemostasia, restauración de estructuras, sutura.
- La escisión tisular se realiza a 0,5–2 cm del borde de la herida dentro de los límites del tejido sano.
- Los drenajes se dejan en cirugías grandes y con daño tisular significativo.
- El plazo óptimo para realizar el DQP es de hasta 48–72 horas desde el momento de la lesión.
- El proceso purulento, el shock de grado III y el estado terminal son contraindicaciones.
- Las heridas superficiales, pequeñas, punzantes y algunas transfixiantes no requieren DQP.
- La eliminación de los tejidos necrosados es obligatoria, ya que son un sustrato para la infección.