Definición y etiología de las hernias abdominales
Hernia es la salida de órganos internos cubiertos por peritoneo parietal desde la cavidad abdominal hacia el exterior a través de orificios naturales o artificiales de la pared abdominal anterior. Esta patología se encuentra en la práctica de cualquier cirujano general, por lo que el conocimiento de los principios de diagnóstico y tratamiento forma parte del programa de formación básica.
En la etiología se distinguen dos grupos de factores:
- Factores predisponentes: síndrome de displasia del tejido conectivo, daño a los nervios que inervan la pared abdominal, presencia de cicatrices postoperatorias.
- Factores determinantes: estados que aumentan la presión intraabdominal: trabajo físico pesado, estreñimiento crónico, dificultad para orinar, tos crónica.
La hernia se forma por la combinación de ambos grupos de factores: una pared abdominal debilitada no soporta el aumento de la presión intraabdominal.
Estructura y tipos de hernias
Anatómicamente, una hernia consta de tres componentes: anillo herniario (defecto en la capa músculo-aponeurótica), saco herniario (protrusión del peritoneo parietal) y contenido del saco herniario (asas intestinales, epiplón y otros órganos).
Según su localización, las hernias se dividen en externas e internas:
- Hernias externas salen a través de los orificios de la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal anterior o posterior, así como del suelo pélvico. Incluyen las hernias inguinales, femorales, umbilicales, de la línea blanca del abdomen, lumbares, obturatrices e isquiáticas.
- Hernias internas se forman dentro de la cavidad abdominal (en las fositas peritoneales) o penetran en la cavidad torácica a través de orificios naturales o adquiridos del diafragma. Aquí se incluyen las hernias intraabdominales y diafragmáticas.
Clínica y clasificación
Síntomas clásicos de una hernia: presencia de una tumefacción herniaria, que se pone de manifiesto al pujar o toser en decúbito; anillo herniario palpable; dolor en la región herniaria; alteración de la función de los órganos contenidos en el saco herniario.
Clasificación clínica:
- Hernia reductible: el contenido del saco vuelve libremente a la cavidad abdominal al presionar con la mano.
- Hernia irreductible (total o parcial): los órganos no regresan a la cavidad abdominal debido a un proceso adherencial.
- Hernia estrangulada: urgencia quirúrgica. Se distingue la estrangulación elástica, estercoral, parietal (hernia de Richter), retrógrada, estrangulación del divertículo de Meckel (hernia de Littré) y hernia de Broca.
La hernia irreductible y la consulta tardía del paciente son los principales factores de riesgo de estrangulación.
Diagnóstico diferencial
La hernia debe diferenciarse de dos afecciones:
- Eventración: salida de órganos a través de un defecto de aparición aguda en la pared abdominal sin la conservación de la integridad del peritoneo parietal. Ocurre con mayor frecuencia en el período postoperatorio por dehiscencia de las suturas de la herida laparotómica. En la eventración no hay anillo ni saco herniario.
- Prolapso (caída): salida de órganos internos no cubiertos por peritoneo a través de orificios naturales. Ejemplos típicos son el prolapso uterino y el prolapso rectal.
Tratamiento: conservador y quirúrgico
Tratamiento conservador incluye la limitación del esfuerzo físico y el uso de un braguero. Se aplica de forma limitada: cuando el paciente se niega a la operación o existen contraindicaciones (patología concomitante grave, embarazo). El único método radical es la intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico consta de tres etapas principales:
- Abordaje: abierto o laparoscópico; la elección depende de la localización de la hernia, la comodidad del acceso y la cualificación del cirujano.
- Revisión del saco herniario: apertura del saco, evaluación del estado del contenido (especialmente las asas intestinales). Ante signos de necrosis, se reseca la zona afectada y los órganos viables se devuelven a la cavidad abdominal. A continuación, se realiza la sutura y escisión del saco.
- Plastia del anillo herniario: cierre del defecto de la pared abdominal.
Tipos de plastia:
- Autoplastia: uso de los propios tejidos del paciente: muscular, músculo-aponeurótica, fascio-aponeurótica.
- Aloplastia: uso de materiales sintéticos (malla de polipropileno) o biológicos. Los implantes de malla modernos son químicamente inertes, no se deprimen ni causan complicaciones de trasplante.
- Plastia combinada: combinación de tejidos propios y materiales protésicos.
Puntos clave
- Hernia: salida de órganos cubiertos por peritoneo parietal a través de un defecto de la pared abdominal.
- La etiología combina factores predisponentes (debilidad tisular) y determinantes (aumento de la presión intraabdominal).
- Componentes anatómicos: anillo herniario, saco herniario, su contenido.
- Las hernias se dividen en externas e internas; clínicamente en reductibles, irreductibles y estranguladas.
- Estrangulación: urgencia que requiere cirugía de emergencia.
- La eventración y el prolapso se diferencian de la hernia por la ausencia de saco herniario y cubierta peritoneal.
- La terapia conservadora tiene un carácter auxiliar; el método principal es la cirugía.
- El tratamiento quirúrgico incluye el abordaje, la revisión del saco y la plastia del anillo con auto- o aloinjertos.