Definición y patogenia
El crup febril es una laringitis obstructiva aguda que cursa con inflamación y edema de la mucosa laríngea y de los tejidos del espacio subglótico, situado inmediatamente debajo de las cuerdas vocales. Como consecuencia, la luz de la laringe y la tráquea se estrecha, lo que dificulta el paso del aire.
La enfermedad pertenece a la patología pediátrica debido a las características anatómicas de las vías respiratorias del niño: la laringe tiene forma de embudo (a diferencia de la forma de barril en los adultos), y la luz de la laringe y la tráquea es estrecha desde el inicio. Por lo tanto, incluso una inflamación moderada en esta zona conduce rápidamente a una estenosis clínicamente significativa.
Deben distinguirse dos conceptos:
- Crup verdadero: consecuencia de una infección diftérica, en el cual el estrechamiento de la luz se debe a membranas fibrinosas. Es poco frecuente gracias a la vacunación.
- Crup falso (falso crup): estrechamiento debido al edema y la inflamación causados por una infección viral. El agente causal más frecuente es el virus parainfluenza, y con menor frecuencia el virus de la gripe, adenovirus, rinovirus y coronavirus.
Dado que la etiología es viral, los antibióticos no están indicados en el crup falso. Es la causa más frecuente de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores en niños de entre 6 meses y 6 años.
Cuadro clínico
El diagnóstico es clínico y se establece basándose en la anamnesis y los síntomas. El episodio suele desarrollarse por la noche o a primera hora de la mañana, en la época de frío, en el contexto de una infección respiratoria aguda (IRA).
- Síntomas de IRA: rinorrea, tos, fiebre (normal, febrícula o alta).
- Ronquera (disfonía): uno de los primeros síntomas; en los niños que aún no hablan, cambia el carácter del llanto (ronco, áspero).
- Tos perruna: áspera, que recuerda alaridos de perro o al llanto de una foca.
- Disnea inspiratoria con estridor: lo que se encuentra dificultado es precisamente la inspiración (a diferencia de la broncoobstrucción, donde lo dificultado es la espiración).
- Tiraje de las partes blandas del tórax (espacios intercostales), cianosis: signos de empeoramiento de la gravedad.
A la auscultación, los ruidos respiratorios no están modificados: murmullo vesicular o respiración pueril (la respiración pueril es normal en niños de corta edad). La radiografía puede mostrar el signo de la aguja (steeple sign): un estrechamiento característico del espacio subglótico, aunque los métodos instrumentales no son obligatorios.
Primeros auxilios antes de la terapia farmacológica
La regla principal es mantener la calma: cuanto más tranquilo esté el progenitor, más tranquilo estará el niño y mejor podrá respirar. Ante el primer episodio, está indicado llamar a una ambulancia. Antes de la llegada del equipo médico, se aplican medidas no farmacológicas:
- Humidificación y enfriamiento del aire: uso de un humidificador, ventana abierta, aire fresco. Se puede sacar al niño al exterior o entrar en el baño con el agua caliente abierta.
- Reducción de la temperatura corporal en caso de fiebre: ibuprofeno o paracetamol; la temperatura alta aumenta la agitación y contribuye a la sequedad de las mucosas.
- Aporte de líquidos: leche materna, agua, compota diluida, lo que previene el espesamiento de las secreciones en las vías respiratorias.
Se desaconseja categóricamente la inhalación de vapor caliente («respirar sobre el vapor de patatas hervidas»), ya que esto puede desencadenar una estenosis espástica y empeorar el estado.
Terapia farmacológica
Los fármacos de elección son los glucocorticosteroides. El algoritmo es escalonado: primero inhalación de budesonida; si es ineficaz, dexametasona sistémica, y a continuación, hospitalización.
Inhalación de suspensión de budesonida (nombre comercial: Pulmicort):
- Dosis: 0,5–2 mg por cada inhalación, independiente del peso y la edad.
- Orientación práctica: 2 ampollas del medicamento en el nebulizador, independientemente de la concentración (0,25 o 0,5 mg/ml).
- Se puede repetir a los 30 minutos, dividiendo la dosis total de 2 mg en dos administraciones.
- Es adecuado un nebulizador de compresor o nebulizador tipo malla (mesh); no se debe utilizar un nebulizador ultrasónico, ya que destruye el fármaco.
La dexametasona se utiliza en ausencia de efecto o imposibilidad de realizar la inhalación:
- Dosis: 0,15–0,6 mg/kg por vía oral (el contenido de la ampolla se puede administrar por vía oral), intramuscular o intravenosa.
- Orientación práctica para niños menores de 3 años: una ampolla de 4 mg (1 ml) es suficiente para interrumpir la crisis.
- El efecto se desarrolla en un plazo de 10 a 40 minutos.
Una alternativa es la prednisolona a una dosis de 1–2 mg/kg, pero es menos eficaz.
Indicaciones de hospitalización y cuidados intensivos
La hospitalización es necesaria si la terapia con glucocorticosteroides es ineficaz o el estado del niño empeora progresivamente. Signos de alarma:
- Aumento de la cianosis;
- Tiraje intercostal marcado y de otras partes blandas del tórax;
- Alteración o pérdida de conciencia;
- Disminución de la saturación de oxígeno en sangre por debajo del 92%.
En el hospital se pueden utilizar: inhalaciones de adrenalina, oxigenoterapia y, en casos de estenosis grave, intubación traqueal.
Lo que no se debe prescribir
En el crup falso, no son fármacos de elección y no están indicados:
- Antibióticos: la etiología es viral;
- Mucolíticos y expectorantes: pueden aumentar el volumen de moco en condiciones de una luz estrecha y empeorar la situación;
- Inhalaciones de vapor caliente: riesgo de estenosis espástica.
Puntos clave
- El crup falso es una laringitis obstructiva aguda de etiología viral en niños de 6 meses a 6 años, con mayor frecuencia en el contexto de parainfluenza.
- Tríada de síntomas: ronquera (disfonía), tos perruna, disnea inspiratoria con estridor.
- El diagnóstico es clínico; la exploración auscultatoria puede mantenerse normal (murmullo vesicular o respiración pueril).
- Primeros auxilios: calmar al niño, humidificar y enfriar el aire, administrar líquidos, y en caso de fiebre, ibuprofeno o paracetamol.
- El fármaco de primera línea es la inhalación de budesonida de 0,5–2 mg mediante un nebulizador de compresor o de malla (mesh).
- Si es ineficaz: dexametasona 0,15–0,6 mg/kg por vía oral, IM o IV.
- Los antibióticos, mucolíticos y las inhalaciones de vapor están contraindicados.
- Hospitalización: en caso de cianosis, alteración de la conciencia, SpO₂ < 92%; en el hospital son posibles la adrenalina, el oxígeno y la intubación.