Definición y relevancia epidemiológica
La hepatitis B vírica es una enfermedad infecciosa antroponótica con mecanismos de transmisión por contacto y vertical, caracterizada por hepatitis parenquimatosa de curso clínico cíclico, ictericia y posible cronificación del proceso. La naturaleza antroponótica significa que el reservorio de la infección es exclusivamente humano.
Según la OMS, en 2019 fallecieron unas 820 000 personas a causa de la hepatitis B. Más de 2000 millones de personas en el mundo tienen evidencia serológica de infección pasada o actual. A pesar de ello, menos de la mitad de los niños a nivel mundial reciben la vacunación, cuya eficacia y seguridad rondan el 95%.
Fuentes y vías de transmisión
La fuente de infección son los pacientes con formas agudas y crónicas, así como los portadores del virus. El virus se detecta en sangre, semen, saliva, lágrimas, orina, heces, secreción vaginal, líquido cefalorraquídeo y líquido amniótico; sin embargo, la mayor peligrosidad epidemiológica corresponde a la sangre y el semen debido a la alta concentración del patógeno.
El mecanismo de transmisión es parenteral. Se distinguen las siguientes vías:
- Naturales: sexual (relaciones sexuales sin protección), doméstica (contacto estrecho), perinatal (de la madre al feto).
- Artificiales no médicas: consumo de drogas por vía intravenosa, manicura, pedicura, tatuajes y perforaciones (piercing) con instrumental contaminado (riesgo de infección del 80–100%).
- Artificiales médicas: transfusión de sangre y sus componentes, hemodiálisis, trasplante de órganos.
La transmisión vertical (transplacentaria) depende de la edad gestacional: en el I-II trimestre el riesgo es del 3-6%, en el III trimestre alcanza el 100% si la madre presenta HBsAg y HBeAg positivos.
Cuadro clínico de la hepatitis B aguda
La enfermedad se divide en aguda (hasta 6 meses) y crónica (más de 6 meses). La duración se determina según la persistencia de HBsAg en sangre. La hepatitis B aguda evoluciona en cuatro periodos.
- Periodo de incubación: hasta 6 meses, con un promedio de unos 80 días.
- Periodo prodrómico (preictérico): desde 7 días hasta 3 meses. Predominan el síndrome astenovegetativo (80%): debilidad, fatiga, alteración del sueño, cefalea; el síndrome dispéptico (40%): hiporexia, náuseas, sensación de pesadez en el hipocondrio derecho. Son característicos la hepatomegalia (80%), la esplenomegalia (20%) y la coluria (orina oscura) (100%). Datos de laboratorio: elevación de la ALT y la AST más de 10 veces, aumento de la bilirrubina total a expensas de la fracción conjugada.
- Periodo ictérico: alrededor de 6 semanas. El estado general no mejora, incrementándose la debilidad y la anorexia. Los niveles de ALT/AST aumentan entre 50 y 60 veces, disminuyen la albúmina y el índice de protrombina, y pueden presentarse síndrome hemorrágico y fiebre. En el hemograma se observa leucopenia con linfocitosis.
- Periodo de convalecencia: desde 3 meses hasta un año o más; recuperación gradual de los parámetros clínicos y bioquímicos.
La forma ictérica típica se presenta solo en el 20–30% de los casos. Con mucha mayor frecuencia se registran formas anictéricas, frustas y subclínicas inaparentes, que se manifiestan con debilidad inespecífica, sabor amargo en la boca y pesadez en el hipocondrio derecho, lo que dificulta el diagnóstico oportuno.
Marcadores serológicos y su interpretación
El diagnóstico de laboratorio se basa en el inmunoensayo enzimático (EIA/ELISA) para antígenos y anticuerpos, y en la PCR para el ADN del virus.
- HBsAg: antígeno de superficie, primer marcador de infección; aparece en el periodo de incubación. Su persistencia durante más de 6 meses indica cronificación. Paradójicamente, en casos graves su concentración puede ser muy baja.
- HBeAg: marcador de replicación activa y alta infectividad; circula únicamente junto con el HBsAg. Su persistencia durante más de 3 meses apunta a la cronificación.
- HBcAg: no se detecta en sangre, solo se identifica en hepatocitos mediante biopsia.
- Anti-HBc IgM: principal marcador de hepatitis B aguda, aparece al inicio de la ictericia y circula hasta 5 meses; es el único marcador presente durante el «periodo ventana».
- Anti-HBc IgG: persiste de por vida y evidencia el contacto previo con el virus.
- Anti-HBe: signo de inicio de la convalecencia o de baja replicación en la forma crónica; indica la depuración (eliminación) del virus.
- Anti-HBs: anticuerpos protectores, marcador de curación y de inmunidad postvacunal; aparecen a los 3–4 meses de la desaparición del HBsAg.
Existen marcadores mutuamente excluyentes: el HBsAg y los anti-HBs, así como el HBeAg y los anti-HBe, no pueden detectarse de forma simultánea; su hallazgo conjunto exige la repetición del análisis. El método más fiable es la determinación del ADN vírico mediante PCR, que permite evaluar el genotipo del virus, la carga viral y la eficacia del tratamiento.
Algoritmo para la interpretación del perfil serológico
- Hepatitis B aguda: anti-HBc IgM positivos (100%).
- Hepatitis B crónica: HBsAg positivo, anti-HBc IgG positivo, ADN del virus positivo; anti-HBs ausentes.
- Infección pasada (resuelta): anti-HBs positivos, anti-HBc IgG positivos, ADN del virus indetectable (negativo).
- Inmunidad postvacunal: anti-HBs positivos de forma aislada (la vacuna contiene únicamente HBsAg purificado).
- Portador asintomático del virus: HBsAg positivo, anti-HBc IgG positivo en ausencia de signos clínicos y bioquímicos de hepatitis.
Principios de tratamiento
El tratamiento de la hepatitis B aguda se lleva a cabo en un entorno hospitalario especializado (hospital de enfermedades infecciosas) con ingreso obligatorio. En el 90–95% de los casos se produce la depuración espontánea del virus, por lo que no siempre se requiere tratamiento antiviral específico. Cuando existen indicaciones, se emplean análogos de nucleósidos y nucleótidos: lamivudina, entecavir, telbivudina, tenofovir; un solo fármaco a dosis estándar una vez al día.
La duración del tratamiento es de al menos 3 meses, hasta alcanzar la seroconversión (desaparición del HBeAg y aparición de anti-HBe), la disminución del HBsAg y la reducción de la carga viral a niveles indetectables.
Puntos clave
- La hepatitis B es una infección antroponótica con mecanismo de transmisión parenteral; la sangre y el semen representan el mayor peligro.
- La cronificación se diagnostica cuando el HBsAg o el ADN del virus persisten durante más de 6 meses.
- Las formas anictéricas y subclínicas son decenas de veces más frecuentes que la forma ictérica típica.
- Los anti-HBc IgM son el marcador principal de infección aguda y el único marcador del «periodo ventana».
- El HBeAg refleja una replicación activa y una alta infectividad del paciente.
- Los anti-HBs son el marcador de recuperación y de inmunidad postvacunal.
- La detección del ADN del VHB por PCR es el método más fiable para el diagnóstico y el control del tratamiento.
- El tratamiento con análogos de nucleósidos (entecavir, tenofovir, etc.) se prolonga hasta lograr la seroconversión y la supresión de la carga viral.