Anticoagulantes y antiagregantes: mecanismos, fármacos y monitorización del tratamiento

1. Hemostasia: fundamentos

El sistema hemostático se divide en primario (vascular-plaquetario) y secundario (plasmático o de la coagulación). El primario consiste en la formación del tapón plaquetario; el secundario, en la estabilización mediante fibrina.

La cascada de la coagulación comprende dos vías: la extrínseca (factor VII, evaluada mediante el TP/INR) y la intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, evaluada mediante el TTPa), que convergen en el factor X (vía común) → trombina → fibrina.

2. Clasificación de anticoagulantes

Directos

• Heparinas: no fraccionada (HNF), de bajo peso molecular (HBPM: enoxaparina, nadroparina, dalteparina).
• Inhibidores directos de la trombina: dabigatrán (vía oral), bivalirudina, argatrobán (vía parenteral).
• Inhibidores directos del factor Xa: rivaroxabán, apixabán, edoxabán (vía oral); fondaparinux (vía parenteral).

Indirectos (antagonistas de la vitamina K)

• Warfarina, acenocumarol.

3. Heparinas

Heparina no fraccionada

• Mecanismo: se une a la antitrombina III → acelera la inactivación de la trombina (IIa) y del factor Xa (relación 1:1).
• Vía de administración: infusión intravenosa, subcutánea.
• Monitoreo: TTPa (objetivo 1,5–2,5 × control); en pacientes con ECMO, anti-Xa.
• Indicaciones: síndrome coronario agudo, TEP masiva, cirugía de urgencia, embarazo.
• Efectos secundarios: hemorragias, HIT (trombocitopenia inducida por heparina), osteoporosis en tratamientos prolongados.
• Antídoto: el sulfato de protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina).

Heparinas de bajo peso molecular

• Inhibición preferencial del factor Xa (relación anti-Xa/anti-IIa de 3–4:1).
• Administración subcutánea; no requieren monitoreo de laboratorio en la mayoría de los pacientes.
• Riesgo mínimo de HIT y osteoporosis.
• Contraindicadas en insuficiencia renal crónica con TFG < 30 ml/min (acumulación).
• Monitoreo de la actividad anti-Xa durante el embarazo, en caso de obesidad o insuficiencia renal crónica.

4. Warfarina

• Mecanismo: bloqueo de la vitamina K epóxido reductasa → alteración de la γ-carboxilación de los factores II, VII, IX, X, así como de las proteínas C y S.
• Administración por vía oral; inicio del efecto a las 48–72 h (debido a la semivida prolongada y la necesidad de depleción del factor II); pico de acción a los 3–5 días.
• Monitoreo: INR (valores objetivo en la tabla siguiente).
• Metabolismo a través de CYP2C9 y VKORC1; múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias (alimentos ricos en vitamina K: verduras de hoja verde, hígado).
• Indicaciones: FA no valvular, prótesis valvulares (especialmente mecánicas), síndrome antifosfolipídico, TVP/EP recurrentes cuando fallan los ACOD.
• Antídoto: vitamina K₁; en caso de hemorragia grave, concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (KCentra).

5. ACOD (anticoagulantes orales directos)

Ventajas sobre la warfarina: sin monitorización de laboratorio, dosis fija, menos interacciones, menor riesgo de hemorragia intracraneal. Limitaciones: ERC (especialmente dabigatrán — VFG > 30 obligatoria), prótesis valvulares mecánicas (contraindicadas), SAF con triple positividad.

6. Antiagregantes plaquetarios

Ácido acetilsalicílico (AAS)

• Inhibición irreversible de la COX-1 en las plaquetas → ↓ síntesis de tromboxano A₂.
• El efecto dura toda la vida útil de la plaqueta (7–10 días).
• Dosis: baja (75–100 mg/día) — antiagregante; alta — antiinflamatoria.

Inhibidores de P2Y₁₂

Inhibidores de GPIIb/IIIa

Abciximab, eptifibatida, tirofibán — IV, se utilizan en ICP de alto riesgo, trombosis del stent. Eficaces, pero aumentan el riesgo de hemorragia.

7. Doble terapia antiagregante (DAPT)

• Tras SCA — AAS + ticagrelor/prasugrel/clopidogrel durante 12 meses.
• Tras ICP electiva — AAS + clopidogrel durante 6 meses (los plazos pueden acortarse si hay alto riesgo hemorrágico).
• En caso de alto riesgo isquémico — prolongación de la DAPT más allá de los 12 meses.

8. Complicaciones y manejo de las hemorragias

• Evaluación de la gravedad de la hemorragia (escalas BARC, TIMI, GUSTO).
• Suspensión de la terapia antitrombótica en caso de hemorragia potencialmente mortal.
• Uso de antídotos específicos (ver tablas anteriores).
• Soporte transfusional (PFC, concentrados de factores), antifibrinolíticos (ácido tranexámico) en hemorragias quirúrgicas.
• HIT — suspensión completa de la heparina, cambio a inhibidores directos de la trombina (argatrobán, fondaparinux).

9. Conducta perioperatoria

• AAS a dosis bajas — habitualmente no se suspende en la mayoría de las cirugías.
• Clopidogrel — suspensión 5 días antes de cirugías mayores; con stent — de forma individualizada.
• Warfarina — suspensión 5 días antes, control de INR < 1,5, «puente» con HBPM si hay alto riesgo trombótico (válvulas mecánicas, TVE reciente).
• ACOD — suspensión 24–48 h antes en bajo riesgo hemorrágico, 48–72 h en alto riesgo (depende también de la VFG).

10. FAQ

¿Cuándo elegir ACOD y cuándo warfarina?
Los ACOD son el estándar de primera línea en la FA no valvular y la TVE. La warfarina está indicada en prótesis valvulares mecánicas, SAF con triple positividad y ERC terminal, donde los ACOD están contraindicados.

¿Qué es la HIT y cuándo sospecharla?
Trombocitopenia inducida por heparina: mediada inmunológicamente, las plaquetas caen entre el 4.° y 10.° día > 50 % respecto al valor basal, ↑ paradójicamente el riesgo trombótico. Cálculo mediante la escala de las 4 T.

¿Qué hacer ante una hemorragia masiva con warfarina?
Suspender la warfarina, vitamina K 5–10 mg IV, complejo protrombínico de 4 factores (50 UI/kg). PFC si no se dispone de concentrados.

¿Se pueden combinar un anticoagulante y un antiagregante?
De forma temporal, sí (la FA + SCA requieren triple terapia, luego doble). Decisión individualizada evaluando el riesgo con las escalas HAS-BLED y CHA₂DS₂-VASc.

¿Para qué sirve la escala CHA₂DS₂-VASc?
Valoración del riesgo de ictus en la FA. ≥ 2 puntos en hombres o ≥ 3 en mujeres — indicación de anticoagulación permanente. Hay una calculadora online.

Véase también: TEP · Infarto de miocardio · Ictus · Antihipertensivos · CHA₂DS₂-VASc · HAS-BLED · Catálogo de farmacología