In welchen Fällen wird eine Epikrise erstellt
Das Dokument wird nicht willkürlich verfasst, sondern erfordert strikte Indikationen, die einen bestimmten Abschnitt der Patientenbetreuung abschließen. In der chirurgischen (und jeder anderen) Praxis wird die Epikrise in drei Schlüsselsituationen zwingend ausgefüllt:
- Bei der Entlassung des Patienten aus dem stationären Bereich (Entlassungsepikrise), wenn die Behandlung abgeschlossen ist oder der Patient in die ambulante Versorgung entlassen wird.
- Bei der Verlegung in eine andere medizinische Einrichtung (Verlegungsepikrise), damit die Ärzte des aufnehmenden Krankenhauses ein vollständiges Bild der bisher geleisteten Arbeit haben.
- Im Falle des Todes des Patienten (Todepikrise), die zu einem entscheidenden medizinischen und juristischen Dokument wird.
Stammdaten und Diagnose
Jedes medizinische Gutachten beginnt mit einer Chronologie. Zunächst müssen die Behandlungsdauer bzw. die Aufenthaltsdaten festgehalten werden, konkret das genaue Datum der Aufnahme in die Klinik und die Gesamtdauer (Frist) des Krankenhausaufenthalts.
Es folgt der fundamentale Abschnitt – die ausführliche klinische Diagnose. Diese darf nicht nur aus einer Krankheitsbezeichnung bestehen, sondern muss klar strukturiert sein:
- Grundleiden (Primärerkrankung). Es werden die Nosologie selbst und zwingend deren Stadium angegeben.
- Komplikationen. Es werden alle pathologischen Zustände aufgelistet, die durch die Grundkrankheit ausgelöst wurden (dies ist besonders in der Chirurgie wichtig).
- Begleiterkrankungen (Komorbiditäten). Alle weiteren Krankheiten des Patienten, die nicht in direktem Zusammenhang mit dem Hauptgrund des Klinikaufenthalts stehen.
Begründung der Diagnose
Die Diagnose in der Epikrise darf nicht haltlos sein. Der Arzt ist verpflichtet, eine fundierte Begründung zu liefern, gestützt auf die während der Behandlung erhobenen Daten. Dieser Block umfasst eine sequentielle Auflistung der Evidenzbasis:
- Angabe der Hauptsymptome, die beim Patienten festgestellt wurden.
- Ergebnisse von laborchemischen und apparativen Untersuchungen.
- Daten von funktionsdiagnostischen Untersuchungen, die die Arbeit der Organe und Systeme widerspiegeln.
- Daten von morphologischen Untersuchungen. Dazu gehören die Ergebnisse zytologischer und histologischer Analysen von Biopsiematerial, was den Goldstandard der Diagnostik in Chirurgie und Onkologie darstellt.
Behandlung und postoperativer Verlauf
In diesem Abschnitt wird der gesamte therapeutische Prozess detailliert, aber prägnant beschrieben. Zunächst werden die durchgeführten Operationen festgehalten (Bezeichnung, Datum, Umfang).
Anschließend wird die ergänzende Behandlung aufgeschlüsselt, die der Patient erhalten hat:
- Antibiotikatherapie.
- Immuntherapie.
- Physiotherapeutische Maßnahmen.
Äußerst wichtig für den Chirurgen ist die Beschreibung des postoperativen Verlaufs. Der Arzt muss angeben, wie die Erholungsphase verlaufen ist, und unbedingt alle aufgetretenen Komplikationen dokumentieren, falls es welche gab.
Ausgang, Empfehlungen und Letalität
Der abschließende Teil der Epikrise beschreibt den Status des Patienten zum Zeitpunkt des Therapieendes. Es wird der aktuelle Zustand des Patienten bei Entlassung bewertet und eine klare Einschätzung seiner Arbeitsfähigkeit abgegeben (ob er an den Arbeitsplatz zurückkehren kann oder eine Krankschreibung/Invalidität benötigt).
Zwingend verfasst werden Empfehlungen für die weitere Behandlung, welche umfassen:
- Verschriebene Medikamente.
- Die erforderliche Diät.
- Methoden der medizinischen Trainingstherapie / Physiotherapie (MTT/KG).
- Indikationen für eine Anschlussheilbehandlung / Kur.
- Die Notwendigkeit einer weiteren Betreuung durch Fachärzte angrenzender Fachdisziplinen.
Besonderheiten bei tödlichem Ausgang: Ist der Patient verstorben, muss nach einer ausführlichen Beschreibung des gesamten Krankheitsverlaufs in der Epikrise zwingend die direkte Todesursache des Patienten formuliert und angegeben werden.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
In welchen Abständen ist der behandelnde Arzt verpflichtet, bei einem langwierigen stationären Aufenthalt eine Etappenepikrise zu erstellen?
Eine Etappenepikrise wird alle 7–10 Tage des Krankenhausaufenthalts des Patienten erstellt. Sie ist ein obligatorischer Bestandteil der Krankenakte des stationären Patienten und wird während des Heilungsprozesses ausgefüllt.
Die Hauptaufgaben dieses Dokuments umfassen:
- Einschätzung der Dynamik – Analyse des Zustands über den vergangenen Zeitraum.
- Planung – Festlegung weiterer diagnostischer Untersuchungen.
- Korrektur – Anpassung der Behandlungstaktik.
Welche Daten der pathologisch-anatomischen Autopsie werden in die finale Todepikrise eingetragen?
Bei einem tödlichen Ausgang wird in die Epikrise zwingend die direkte Todesursache des Patienten eingetragen. Im Abschnitt „Schlussfolgerung zur Todesursache“ werden angegeben:
- Todesursache (Grundleiden) – die Krankheit oder Verletzung, die die Abfolge der krankhaften Prozesse ausgelöst und zum Tod geführt hat; in der Diagnose fungiert sie als Hauptkrankheit und steht an erster Stelle.
- Direkte Todesursache – entsteht als Folge einer Komplikation des Grundleidens.
Um die Struktur der Epikrise nicht zu vergessen, nutzen Sie die „6-D-Regel“: Daten, Diagnose, Dokumentation (Begründung), Durchführung (Behandlung und Operation), Dynamik (Zustand bei Entlassung), Dos & Don'ts / Weiterführende Empfehlungen.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
In welchen Fällen ist das Erstellen einer Epikrise obligatorisch?
Die Epikrise wird in drei Fällen ausgefüllt: bei der Entlassung des Patienten nach Hause, bei seiner Verlegung in eine andere medizinische Einrichtung sowie im Falle eines tödlichen Ausgangs.
Aus welchen Teilen besteht eine ausführliche klinische Diagnose in der Epikrise?
Sie muss die Grunderkrankung unter Angabe ihres Stadiums, alle Komplikationen des Grundleidens sowie vorhandene Begleiterkrankungen beinhalten.
Was muss in der Epikrise angegeben werden, wenn der Patient verstorben ist?
Im Falle eines tödlichen Ausgangs ist der Arzt neben der Standardbeschreibung des Krankheitsverlaufs und der durchgeführten Behandlung verpflichtet, die direkte Todesursache des Patienten präzise anzugeben.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Kriterien zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei der Entlassung des chirurgischen Patienten
- Erstellung histologischer und zytologischer Befunde in der Patientenakte
- Klassifikation von Komplikationen der Grunderkrankung
- Prinzipien der Verordnung von Diät und Physiotherapie in der postoperativen Phase
- Juristische Bedeutung der Todepikrise
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