Schlaganfall im MRT

MRT oder CT: Was wählen beim Schlaganfall?

Die Wahl des bildgebenden Verfahrens bei einem akuten zerebrovaskulären Ereignis hängt vom Zeitfaktor ab. Die native CT bleibt die Basisuntersuchung zum schnellen Ausschluss einer Blutung, was für den Beginn einer Antikoagulation unerlässlich ist. Die Hinzuziehung von CT-Angiographie (CTA) und CT-Perfusion hilft, den Thrombus zu identifizieren und das Volumen der ischämischen Penumbra (penumbra) zu bestimmen.

Allerdings weist die CT gravierende Nachteile auf: Sie bildet die tiefen Hirnkerne und die Strukturen der hinteren Schädelgrube schlecht ab. In diesen Fällen zeigt die MRT eine absolute Überlegenheit. Die Tomographie differenziert fehlerfrei zwischen akuten und alten Läsionen und besitzt unabhängig von der betroffenen Region eine hohe Sensitivität. Der Hauptgrund, warum die MRT nicht bei allen Patienten als Methode der ersten Wahl eingesetzt wird, liegt in der Logistik: Die Methode erfordert eine lange Vorbereitung (Ausschluss metallischer Implantate), der Scanvorgang selbst dauert lange und die Rund-um-die-Uhr-Verfügbarkeit der Geräte ist oft eingeschränkt.

Schlüsselsequenzen und „Wake-up-Stroke“

Für maximale Präzision nutzen Radiologen eine Kombination aus Impulssequenzen:

• DWI (diffusionsgewichtete Bildgebung) — äußerst sensitiv für den akuten parenchymatösen Infarkt, zeigt ein zytotoxisches Ödem.
• T2-Gradientenecho (T2*) und FLAIR — ermöglichen in Kombination mit der DWI die Detektion kleinster Blutungsherde.

Die MRT wird beim sogenannten „Wake-up-Stroke“ (wake-up-stroke) unverzichtbar, wenn der Zeitpunkt des Symptombeginns unbekannt ist. Ärzte suchen nach einem radiologischen Mismatch (mismatch) zwischen dem Infarktkern (bereits irreversible Veränderungen) in den DWI-Scans und der Zone der ischämischen Penumbra im FLAIR. Eine sorgfältige Selektion solcher Patienten ermöglicht die Erweiterung des therapeutischen Fensters für eine Thrombektomie auf bis zu 24 Stunden.

Spezifische Ursachen von Ischämien bei Kindern

In der Pädiatrie überwiegt der Befall großer intrakranielle Gefäße des vorderen Stromgebiets (A. cerebri media, A. cerebri anterior, terminaler Abschnitt der A. carotis interna).

Die weltweit häufigste Ursache für Schlaganfälle im Kindesalter ist die Sichelzellanämie (SZA). Abnormes Hämoglobin deformiert die Erythrozyten, was zu einer Kapillarokklusion führt. Für die SZA ist ein Infarkt in Grenzzonengebieten (watershed infarction) charakteristisch. Bei solchen Patienten schreitet eine zerebrale Vaskulopathie (Moyamoya-Syndrom / moyamoya disease) fort, bei der sich große Arterien verengen und kompensatorisch ein Netzwerk kleiner proximaler Kollateralen wuchert. Auf Schädelaufnahmen ist bei SZA zudem eine diffuse Verdichtung des Diploëraums infolge einer gesteigerten Hämatopoese erkennbar.

Ein weiteres atypisches Muster findet sich bei der mitochondrialen Zytopathie MELAS. Bei dieser Erkrankung überschreitet die ausgedehnte Infarktzone die Grenzen der klassischen Versorgungsgebiete der Hirnarterien, während in der CT eine symmetrische Verkalkung des Nucleus caudatus und des Putamens nachgewiesen wird.

Toxische und vaskulitische Läsionen

Schlaganfälle können auf dem Boden von Intoxikationen und Gefäßentzündungen auftreten:

• Kokain: Provokation hämorrhagischer Schlaganfälle ist häufiger als ischämischer. Blutungen treten entweder durch Ruptur begleitender Aneurysmen bei starkem Blutdruckanstieg oder (ohne Vorpathologie) direkt in den Basalganglien und im Thalamus auf. Eine Ischämie entsteht infolge toxischer Vasokonstriktion.
• Alkohol: Chronischer Konsum kann zur Marchiafava-Bignami-Krankheit (Marchiafava–Bignami disease) führen. Hierbei handelt es sich um eine Nekrose des Corpus callosum (corpus callosum), die in der Akutphase ein hyperintenses Signal in T2, eine Diffusionsstörung und eine periphere Kontrastmittelanreicherung zeigt.
• Primäre Angiitis des ZNS (PACNS): eine seltene Erkrankung des mittleren Lebensalters. In der FLAIR-Wichtung zeigt sich ein diffuses Signalhyperintensität in der weißen und grauen Substanz. Die MR-Angiographie kann eine Entzündung der Wand kleiner und mittelgroßer Arterien zeigen, jedoch wird die endgültige Diagnose ausschließlich mittels Biopsie gestellt (wobei ein einzelnes negatives Ergebnis die Erkrankung aufgrund der Herdförmigkeit der Läsionen nicht ausschließt).

Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen

Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt

• Akute hämorrhagische Leukoenzephalomyelitis: Suche nach Mikroblutungen in T2*
• Dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor (DNT) und das „FLAIR-Rim-Zeichen“
• Marchiafava-Bignami-Krankheit: Stadien der Destruktion des Corpus callosum
• Reversible toxische Enzephalopathie nach Gadolinium-Gabe bei Niereninsuffizienz
• Vergleich von CTA und MRA bei der Darstellung von Lungengefäßen (Embolie und Malformationen)

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Das Material wurde von Dozenten von WhiteCoat Pro nach dem Lehrplan medizinischer Hochschulen erstellt. Es hat Bildungscharakter.