Wirkungsmechanismus
Von ihrer Herkunft her ist Streptokinase ein fremdes Protein, das von $\beta$-hämolytischen Streptokokken synthetisiert wird.
Das wichtigste pharmakologische Merkmal des Präparats ist die indirekte Aktivierung der Fibrinolyse. Streptokinase ist von sich aus kein Enzym und besitzt keine proteolytische Aktivität. Nach dem Eintreten in den Systemkreislauf bindet sie an ein Plasminogen-Molekül und bildet einen äquimolaren «Streptokinase-Plasminogen»-Komplex.
Genau dieser neu gebildete Komplex erwirbt katalytische Eigenschaften. Er beginnt auf die verbleibenden (freien) Plasminogenmoleküle einzuwirken und wandelt sie in ein aktives proteolytisches Enzym um – Plasmin.
Pharmakologische Wirkungen
Das Hauptziel der thrombolytischen Therapie ist die Auflösung (Lyse) bereits gebildeter Thromben und die Reperfusion ischämischer Gewebe.
Die Wirkung von Streptokinase weist keine hohe Thrombusselektivität auf. Das Präparat hat eine systemische Wirkung, indem es sowohl das an den Fibrinfäden innerhalb des Thrombus lokalisierte Plasminogen als auch das im Blutplasma frei zirkulierende Plasminogen aktiviert.
Eine übermäßige Plasminkonzentration im Blutkreislauf führt zu einer systemischen Fibrinogenolyse – dem Abbau von zirkulierendem Fibrinogen. Die daraus resultierenden Fibrinogen-Abbauprodukte haben einen zusätzlichen antikoagulatorischen Effekt, da sie die Thrombozytenaggregation verringern.
Indikationen
Das Präparat wird ausschließlich bei akuten Thrombosen verschrieben. Die höchste klinische Wirksamkeit wird bei einer Verabreichung in den ersten Stunden nach dem vaskulären Notfall erzielt.
- Akutes Koronarsyndrom (AKS) mit ST-Strecken-Hebung (Koronarthrombozytose, Myokardinfarkt). Das optimale „therapeutische Fenster“ beträgt 3–6 Stunden.
- Lungenembolie (LE).
- Tiefe Venenthrombose (TVT).
- Akute arterielle Verschlusskrankheit (periphere arterielle Thrombose).
- Netzhautgefäßthrombose.
Nebenwirkungen und Einschränkungen
- Blutungen: Die Haupt- und gefährlichste Komplikation der Therapie. Sie ist eine direkte Folge der systemischen Fibrinogenolyse und des Verbrauchs von Gerinnungsfaktoren.
- Immunogenität (antigene Eigenschaften): Als bakterielles Protein ruft das Präparat die Bildung von Antikörpern hervor. Es besteht ein hohes Risiko für allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock. Die Wahrscheinlichkeit schwerer Immunkomplikationen steigt bei einer wiederholten Verabreichung kritisch an.
- Resistenz: Im Blut zirkulierende Antikörper (nach einer überstandenen Streptokokkeninfektion oder vorherigen Gabe eines Fibrinolytikums) können das Präparat binden und inaktivieren, wodurch die Wirksamkeit der Therapie zunichte gemacht wird.
- Allgemeinreaktionen: Es kann zur Entwicklung einer arteriellen Hypotension (hämodynamische Störungen) und dyspeptischen Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen) kommen.
Darreichungsform und Verordnung
Das Präparat wird in Internationalen Einheiten (IE) dosiert. Es wird als intravenöse Infusion verabreicht. Es ist in Ampullen zu 250.000 und 500.000 IE erhältlich. Die Infusionslösung wird unmittelbar vor der Anwendung zubereitet (ex tempore).
Rezeptbeispiel: Rp.: Streptokinasis 250 000 IE D.t.d. N. 1 S. Den Inhalt der Ampulle in 50 ml steriler 0,9%-iger Natriumchloridlösung auflösen (ex tempore zubereiten). Intravenös als Infusion mit einer Geschwindigkeit von 25–30 Tropfen pro Minute verabreichen.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welches Präparat ist ein spezifisches Antidot bei Blutungen, die durch Streptokinase verursacht wurden?
Spezifische Mittel zur Inaktivierung von Fibrinolytika bei Blutungen:
- Aminocapronsäure – bindet an Plasminogen, blockiert dessen Umwandlung in Plasmin und hindert das bereits gebildete Plasmin an der Einwirkung auf Fibrin.
- Aprotimin – Fibrinolysehemmer.
Mit welchen Antikoagulanzien wird Streptokinase üblicherweise kombiniert, um eine Re-Thrombose zu verhindern?
In Quellen zur Kombination mit Streptokinase werden Antikoagulanzien aus der Heparingruppe genannt:
- Natriumheparin – wird zusammen mit Streptokinase bei der Behandlung von Thromboembolien aufgeführt.
- Enoxaparin-Natrium – es gibt Evidenz für die Zweckmäßigkeit der Anwendung bei der Verwendung von Streptokinase bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt.
Enoxaparin-Natrium ist Natriumheparin hinsichtlich der Wirksamkeit überlegen, hat jedoch keine Vorteile in Bezug auf die hämorgische Sicherheit: das Blutungsrisiko ist vergleichbar.
Streptokinase wirkt wie ein „indirekter Systemknacker“: Sie schneidet den Thrombus nicht selbst, rekrutiert jedoch Plasminogen und zwingt es, das gesamte Fibrin und Fibrinogen im Blut zu zerstören, wobei „Beweise“ (Antikörper und Allergierisiko) hinterlassen werden.
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum ist es gefährlich, Streptokinase einem Patienten erneut zu verabreichen?
Das Präparat hat einen bakteriellen Ursprung und weist eine hohe Immunogenität auf. Bei einer erneuten Verabreichung steigt das Risiko schwerer allergischer Reaktionen (einschließlich anaphylaktischer Schock) stark an, und angesammelte Antikörper können das Präparat inaktivieren.
Worin besteht der grundsätzliche Unterschied im Wirkungsmechanismus zwischen Streptokinase und Urokinase?
Streptokinase ist ein indirekter Aktivator, sie muss zuerst einen Komplex mit Plasminogen bilden. Urokinase ist ein direkter Aktivator, sie katalysiert die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin eigenständig.
Was ist Anistreplase und wofür wird sie benötigt?
Dies ist ein modifiziertes Präparat (Prodrug), das aus einem Komplex von Streptokinase und acyliertem Plasminogen besteht. Die Acylgruppe blockiert vorübergehend das katalytische Zentrum, verhindert eine vorzeitige Aktivierung und verlängert die Wirkdauer des Präparats.
Warum sinkt bei der Streptokinase-Therapie die Thrombozytenaggregation?
Aufgrund der systemischen Wirkung wird viel Plasmin gebildet, welches das zirkulierende Fibrinogen abbaut. Die Fibrinogen-Abbauprodukte besitzen eine antiaggregatorische Aktivität.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Vergleichende Pharmakodynamik systemischer (Streptokinase, Urokinase) und fibrinspezifischer (Alteplase, Tenecteplase) Thrombolytika.
- Pathogenese der systemischen Fibrinogenolyse und Methoden zum medikamentösen Stoppen von Blutungen bei Überdosierung von Fibrinolytika.
- Pharmakokinetik von Anistreplase: Abhängigkeit der Deacylierungsrate vom Typ der Acylgruppe.
- Endogenes Fibrinolysesystem: physiologische Rolle des Gewebe-Plasminogenaktivators und der Prourokinase.
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