Drainage von Beckenphlegmonen
Phlegmonen der Beckenzellgewebsräume werden auf zwei Hauptwegen drainiert: über die vordere Bauchwand oder über das hintere Scheidengewölbe bei Frauen. Retropubische Phlegmonen werden durch einen suprapubischen Key-Schnitt an der Linea alba oder über einen transrektalen Zugang durch den M. rectus abdominis eröffnet. Perivesikale Phlegmonen werden über pararektale Inzisionen entlang des Rektusrandes mit Einlage von Drainageschläuchen seitlich der Harnblase drainiert.
Bei tiefen Beckenabszessen wird die Buyalski-MacWhorter-Methode angewandt: Der Patient liegt in Trendelenburg-Lagerung, und an der Oberschenkelinnenseite, 3–4 cm distal der Schenkel-Damm-Falte, wird ein Querschnitt durchgeführt. Die Fasern des M. obturatorius externus und M. obturatorius internus werden stumpf auseinandergedrängt, die Membrana obturatoria inzidiert, durch das Foramen obturatorium die Fossa ischioanalis und durch den M. levator ani der perivesikale Raum erreicht.
Bei Parametritis wird der Zugang je nach Ausbreitungsrichtung des Prozesses gewählt: bei einem Infiltrat der vorderen Bauchwand ein Schnitt oberhalb des Leistenbands mit Eingehen in den präperitonealen Raum; bei einem Prozess in Richtung des Scheidengewölbes ein vaginaler Zugang. Eine laterale Parametritis ist gefährlich wegen möglicher Verletzungen der A. uterina und des Ureters.
Abszesse des Cavum Douglasi werden durch das Rektum oder das hintere Scheidengewölbe eröffnet: Nach Erweiterung des Sphinkters oder Freilegung des Gewölbes mit Spekula erfolgt eine Punktion mit einer dicken Nadel im am weitesten vorwölbenden Bereich; über die Nadel wird die Höhle eröffnet und drainiert.
Operationen an der Harnblase
Die suprapubische Punktion ist bei akuter Harnverhaltung indiziert, wenn eine Katheterisierung unmöglich ist (z. B. bei Prostatakarzinom). Die Nadel wird an der Linea alba 2–3 cm proximal der Symphyse eingeführt; dabei werden die Fascia transversalis, der prävesikale Raum und die vordere Blasenwand passiert.
Die Zystotomie (Sectio alta) wird bei Steinen, Polypen und Fremdkörpern durchgeführt. Die Blase wird zuvor über einen Katheter gefüllt, um das Peritoneum nach kranial zu verlagern. Nach unterer Medianschnitt-Laparotomie werden die geraden Bauchmuskeln auseinandergedrängt, der retropubische Raum freigelegt, zwei Haltenähte an der vorderen Blasenwand angelegt, diese eröffnet, der pathologische Inhalt entfernt und die Wunde mit einer submukösen Naht unter Peritonisierung verschlossen.
Die Zystostomie ist die Anlage einer Verbindung bei Rupturen der Urethra oder der vorderen Blasenwand. Sie wird als temporäre Zystostomie (mit Fixation der Blasenwand am Parietalseitenperitoneum — Zystopexie) oder als permanente lippenförmige Zystostomie (Annähung der Blasenschleimhaut an die Haut) durchgeführt.
Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen
Bei tubarer Extrauteringravidität wird meist eine Tubektomie durchgeführt. Der Zugang erfolgt in Pfannenstiel-Technik; an den Eileiter werden zwei Klemmen angelegt — uterin unter Erfassung des Mesosalpinx und kontralateral —, der Eileiter abgetrennt und der Stumpf mit dem Ligamentum teres uteri peritonisiert.
Die Keilresektion des Ovars ist bei sklerokystischen Veränderungen indiziert: Ein keilförmiger Gewebeabschnitt von der der Bauchhöhle zugewandten Oberfläche wird exzidiert, wobei ein anschließender Wundverschluss durch Einzelknopfnähte zwingend erforderlich ist.
Die suprazervikale Uterusamputation wird bei Myomen durchgeführt. Der Uterus wird mit Kugeltangen fixiert; die runden Mutterbänder, Eileiter, Ovarialligamente sowie Gefäße werden ligiert und durchtrennt. Der Uteruskörper wird kegelförmig abgetrennt, der Zervikienstumpf mit einer Achter-Naht ohne Erfassung des Zervikalkanals vernasht. Bei einer Amputation inklusive Adnexen wird das Verfahren um die Abtrennung der Adnexe ergänzt.
Die Uterusexstirpation ist bei malignen Prozessen indiziert. Der Hauptunterschied zur Amputation besteht in der Entfernung des Uterus zusammen mit dem vaginalen Zervixanteil en bloc. Die Durchtrennung des vaginalen Zervixanteils erfolgt von der Vagina aus.
Kaiserschnitt
Der operative Eingriff zur Entbindung von Fetus und Plazenta aus dem graviden Uterus unter Umgehung des Zervikalkanals. Er kann elektiv (enges Becken, Placenta praevia) oder als Notfalleingriff (vorzeitige Plazentalösung) erfolgen. Grundvoraussetzung ist ein lebender Fetus.
Es wird ein Pfannenstiel-Zugang gewählt, die Aponeurose quer durchtrennt, die M. recti abdominis werden auseinandergedrängt und das Peritoneum stumpf eröffnet. Der Uterus wird nach links rotiert, um den linken Rand und das Gefäß-Nerven-Bündel zu schützen. Die plikatio vesicouterina wird 2–3 cm proximal ihres Querübergangs inzidiert, das untere Segment freigelegt. Es erfolgt ein Querschnitt nach Gusakov mit einer Länge von 1 cm, der mit den Zeigefingern erweitert wird. Nach Fetus- und Plazentageburt wird die Uteruswand fortlaufend oder mit Einzelknopfnähten unter Peritonisierung mit der Plica vesicouterina vernäht.
Paraproktitis und ihre chirurgische Behandlung
Paraproktitis ist eine Entzündung des pararektalen Zellgewebes. Die Klassifikation nach Lokalisation umfasst: subkutan, submukös, ischioanal, pelvirektal, retrorektal. Die Behandlung besteht in der Eröffnung und Drainage des Abszesses sowie der Beseitigung des Fistelgangs, der die Höhle mit dem Rektum verbindet.
- Ein radialer Schnitt wird bei subkutanen und submukösen Formen mit oberflächlicher Lage des Abszesses angewandt.
- Ein halbmondförmiger Schnitt dient bei pelvirektalen, ischioanalen und retrorektalen Formen dem tiefen Zugang bei gleichzeitiger Minimierung des Rektumverletzungsrisikos.
- Bei subkutaner Paraproktitis wird der Schnitt über der Fluktuation im Abstand von 3 cm zum Anus geführt, um den Musculus sphincter ani externus nicht zu verletzen.
- Bei der pelvirektalen Form wird der M. levator ani durchtrennt; bei Frauen ist eine Drainage über das hintere Scheidengewölbe zulässig.
Die chronische Paraproktitis ist durch einen ausgebildeten Fistelgang charakterisiert. Fisteln können vollständig, unvollständig extern oder intern, einfach geradlinig oder komplex mit Höhlen sein.
Operationen bei Pathologien der männlichen Geschlechtsorgane
Der Kryptorchismus ist das Fehlen des Hodens im Skrotum infolge einer Deszensusstörung. Eine hochstandige Lage des Hodens ist aufgrund der ungeeigneten Temperatur durch Atrophie und maligne Entartung gefährdet. Die Verlagerung nach kaudal (Tieferlegung) erfolgt einzeitig nach Ombredanne oder zweizeitig nach Herzen. Bei der Herzen-Methode wird der Hoden an der Fascia lata des Oberschenkels fixiert, wodurch eine femoroskrotale Anastomose gebildet wird, die nach 3–4 Monaten durchtrennt wird.
Hydrozele (Wasserbruch) — Ansammlung von seröser Flüssigkeit zwischen den Blättern der Tunica vaginalis. Es wird die Winkelmann-Operation durchgeführt: Die Vorderwand des Leistenkanals wird eröffnet, der Hydrozelensack hervortragen, die Tunica vaginalis eröffnet, der proximale Teil des Processus vaginalis peritonei unterbunden, die Hülle mit der serösen Oberfläche nach außen umgestülpt und hinter dem Hoden vernäht.
Phimose — Verengung der Vorhautöffnung, kann angeboren oder erworben sein. Eine Paraphimose — Einklemmung der Glans penis durch die Vorhaut mit Durchblutungsstörung — erfordert einen Notfalleingriff. Die primäre operative Methode ist die Zirkumzision (kreisförmige Vorhautentfernung) mit zwei zirkulären Inzisionen und Adaptation der Ränder mittels Catgut.
Schlüsselpunkte
- Beckenphlegmonen werden über die vordere Bauchwand, das hintere Scheidengewölbe oder nach Buyalski-MacWhorter durch das Foramen obturatorium drainiert.
- Die Zystotomie wird vorzugsweise über einen extraperitonealen Zugang nach Füllung der Blase zur Verlagerung des Peritoneums durchgeführt.
- Bei tubarer Eileiterschwangerschaft ist die Tubektomie mit Peritonisierung des Stumpfes durch das Ligamentum teres uteri der Standard.
- Die Uterusamputation belässt den vaginalen Zervixanteil, während die Exstirpation diesen en bloc entfernt.
- Der untere Segmentkaiserschnitt wird als Querschnitt nach Gusakov nach Inzision der Plica vesicouterina durchgeführt.
- Die Wahl des Schnitts bei Paraproktitis (radial oder halbmondförmig) wird durch die Tiefenausdehnung des Abszesses bestimmt.
- Die Hoden-Tieferlegung bei Kryptorchismus ist aufgrund des Risikos von Atrophie und Malignisierung zwingend erforderlich; es werden die Methoden von Ombredanne und Herzen angewendet.
- Die Paraphimose ist ein Notfallzustand, der eine dringliche Zirkumzision zur Verhinderung einer Nekrose erfordert.