Bauchwandhernien: Ätiologie, Klassifikation, Diagnostik und Behandlung

Definition und Ätiologie von Bauchwandhernien

Hernie (Bruch) ist der Austritt von inneren Organen, die mit dem Parietalperitoneum bedeckt sind, aus der Bauchhöhle durch natürliche oder künstliche Öffnungen der vorderen Bauchwand nach außen. Das Krankheitsbild begegnet jedem Allgemeinchirurgen in der Praxis, weshalb die Kenntnis der Diagnose- und Behandlungsprinzipien von Hernien zum Pflichtprogramm der Basisweiterbildung gehört.

In der Ätiologie werden zwei Gruppen von Faktoren unterschieden:

• Prädisponierende Faktoren — Bindegewebsschwäche-Syndrom (Dysplasiesyndrom), Schädigung der die Bauchwand innervierenden Nerven, Vorhandensein von postoperativen Narben.
• Auslösende Faktoren — Zustände, die den intraabdominellen Druck erhöhen: schwere körperliche Arbeit, chronische Verstopfung, erschwerte Miktion, chronischer Husten.

Eine Hernie entsteht bei einer Kombination beider Faktorengruppen: Die geschwächte Bauchwand hält dem erhöhten intraabdominellen Druck nicht stand.

Aufbau und Arten von Hernien

Anatomisch besteht eine Hernie aus drei Komponenten: Bruchpforte (Defekt in der muskulofaszialen bzw. muskuloneurotischen Schicht), Bruchsack (Vorstülpung des Parietalperitoneums) und Bruchinhalt (Darmschlingen, Omentum majus und andere Organe).

Nach ihrer Lokalisation werden Hernien in äußere und innere unterteilt:

• Äußere Hernien treten durch Öffnungen der Muskuloaponeurosenschicht der vorderen oder hinteren Bauchwand sowie des Beckenbodens aus. Dazu gehören Leisten-, Schenkel-, Nabel-, Linea-alba-Hernien, lumbal-, obturator- und ischiokadiale Hernien.
• Innere Hernien bilden sich innerhalb der Bauchhöhle (in peritonealen Nischen) oder dringen durch natürliche oder erworbene Öffnungen des Diaphragmas in die Thoraxhöhle vor. Hierzu zählen intraabdominelle und Zwerchfellhernien.

Klinik und Klassifikation

Klassische Symptome einer Hernie: das Vorhandensein einer Bruchlücke bzw. Vorwölbung, die sich beim Pressen oder Husten in Liegeposition zeigt; tastbare Bruchpforte; Schmerz im Bereich der Hernie; Funktionsstörung der im Bruchsack enthaltenen Organe.

Klinische Klassifikation:

• Reponierbare Hernie — der Bruchsackinhalt gleitet bei manuellem Druck frei in die Bauchhöhle zurück.
• Inreponierbare Hernie (vollständig oder teilweise) — die Organe lassen sich aufgrund von Verwachsungen (Adhäsionen) nicht in die Bauchhöhle zurückverlegen.
• Inkarzerierte (eingeklemmte) Hernie — ein akutes chirurgisches Notfallgeschehen. Man unterscheidet elastische Inkarzeration, Kotinkarzeration, Richter-Hernie (Wand- oder Partialeinklemmung), retrograde Inkarzeration, Littré-Hernie (Einklemmung eines Meckel-Divertikels) sowie die Broca-Hernie.

Eine inreponierbare Hernie und spätes Aufsuchen des Arztes sind die Hauptrisikofaktoren für eine Inkarzeration.

Differentialdiagnose

Eine Hernie muss von zwei Zuständen abgegrenzt werden:

• Eviszeration — der Austritt von Organen durch einen akut entstandenen Bauchwanddefekt ohne Erhalt der Intaktheit des Parietalperitoneums. Sie tritt am häufigsten in der postoperativen Phase bei Nahtdehiszenz einer Laparotomiewunde auf. Bei der Eviszeration fehlen Bruchpforte und Bruchsack.
• Prolaps (Vorfall) — der Austritt von inneren Organen, die nicht von Peritoneum bedeckt sind, durch natürliche Öffnungen. Typische Beispiele sind Uterusprolaps und Rektumprolaps.

Behandlung: konservativ und operativ

Konservative Behandlung beinhaltet die Einschränkung körperlicher Belastung und das Tragen einer Bruchbandage (Hernienbandage). Sie wird nur begrenzt eingesetzt – bei Ablehnung der Operation durch den Patienten oder bei Kontraindikationen (schwere Begleiterkrankungen, Schwangerschaft). Die einzige radikale Methode ist der chirurgische Eingriff.

Operative Behandlung besteht aus drei Hauptschritten:

1. Zugang — offen oder laparoskopisch; die Wahl hängt von der Hernienlokalisation, der Bequemlichkeit des Zugangs und der Qualifikation des Chirurgen ab.
2. Revision des Bruchsacks — Eröffnung des Sacks, Beurteilung des Zustands des Inhalts (insbesondere der Darmschlingen). Bei Nekrosezeichen wird der veränderte Abschnitt reseziert, lebensfähige Organe werden in die Bauchhöhle zurückverlegt. Danach erfolgen Umstechung und Resektion des Bruchsacks.
3. Plastik der Bruchpforte — Verschluss des Bauchwanddefekts.

Arten der Plastik:

• Autoplastik — Verwendung körpereigener Gewebe des Patienten: Muskel-, muskuloneurotische/muskulofasziale oder faszial-aponeurotische Strukturen.
• Alloplastik — Anwendung synthetischer (Polypropylennetz) oder biologischer Materialien. Moderne Netzimplantate sind chemisch inert, werden nicht abgestoßen und verursachen keine Transplantatkomplikationen.
• Kombinierte Plastik — Kombination aus körpereigenem Gewebe und prosthetischen Materialien.

Schlüsselpunkte

• Hernie – der Austritt von mit Parietalperitoneum bedeckten Organen durch einen Bauchwanddefekt.
• Die Ätiologie kombiniert prädisponierende Faktoren (Gewebsschwäche) und auslösende Faktoren (Erhöhung des intraabdominellen Drucks).
• Anatomische Komponenten: Bruchpforte, Bruchsack, dessen Inhalt.
• Hernien werden in äußere und innere unterteilt; klinisch in reponierbare, inreponierbare und inkarzerierte.
• Inkarzeration – ein akuter Zustand, der eine Notoperation erfordert.
• Eviszeration und Prolaps unterscheiden sich von der Hernie durch das Fehlen eines Bruchsacks und des Peritonealüberzugs.
• Die konservative Therapie hat unterstützenden Charakter; die Hauptmethode ist die Operation.
• Die chirurgische Behandlung umfasst Zugang, Sackrevision und Pfortenplastik mittels Auto- oder Allotransplantaten.