Begriff der primären Wundversorgung
Die primäre chirurgische Wundversorgung (PWC) ist ein Komplex chirurgischer Eingriffe, die darauf abzielen, eine Wundinfektion zu verhindern und die Heilung von beschädigtem Gewebe zu beschleunigen. Der Eingriff wird bei tiefen Unfallwunden durchgeführt und gehört zu den Grundfertigkeiten der Allgemeinchirurgie.
Die korrekte Durchführung der PWC ermöglicht es, eine zufällige infizierte Wunde in eine bedingt aseptische zu überführen, die Heilung per primam intentionem zu gewährleisten und das Risiko eitriger Komplikationen zu senken. Die Nichteinhaltung der Phasenreihenfolge oder der Fristen verschlechtert die Prognose erheblich.
Phasen der PWC-Durchführung
Das Verfahren umfasst sechs aufeinanderfolgende Phasen, die streng in der angegebenen Reihenfolge durchgeführt werden müssen:
- Inzision der Wundränder — gewährt Zugang zur Revision des Wundkanals sowie zur Beurteilung von Tiefe und Art der Gewebeschädigung.
- Revision des Wundkanals — visuelle Untersuchung aller Schichten unter Bestimmung des Ausmaßes der Schädigung von Gefäßen, Nerven, Muskeln und anderen Strukturen.
- Exzision von Wundrändern, -wänden und -grund — Entfernung von nicht vitalem und verschmutztem Gewebe im gesunden Bereich.
- Hämostase — endgültige Blutstillung und Kontrolle auf unbeschädigte Gefäße.
- Wiederherstellung der Integrität beschädigter Organe und Strukturen — Rekonstruktion von Gefäßen, Nerven, Sehnen und anderen Formationen nach Möglichkeit in den Ursprungszustand.
- Wundnaht — mit oder ohne Drainagen, abhängig vom Umfang des Eingriffs.
Regeln der Gewebeexzision
Bei der Exzision von Wundrändern, -wänden und -grund setzt der Chirurg 0,5 bis 2 cm vom sichtbaren Wundrand entfernt im gesunden Gewebe an. Eine breitere Exzision von nekrotisiertem Gewebe ist zulässig, da dieses als Substrat für die Mikroorganismenvermehrung dient und eine Infektionsquelle darstellen kann.
Es ist wichtig, das Gleichgewicht zu wahren: Übermäßige Exzision führt zu einem großen Defekt und Schwierigkeiten bei der Randanpassung, unzureichende zum Verbleiben von Nekroseherden und zur Entstehung von Komplikationen.
Drainage und Wundverschluss
Nach der Rekonstruktionsphase wird über das Einlegen von Drainagen entschieden. Eine Drainage wird in folgenden Fällen gelegt:
- bei ausgedehnten Bauchhöhlenoperationen;
- bei signifikanter Schädigung des subkutanen Fettgewebes;
- bei hohem Risiko der Ansammlung von Gewebeflüssigkeit, Lymphe oder Blut.
Die Ansammlung von Wundsekret schafft ein günstiges Milieu für die Entwicklung einer Infektion, weshalb die Drainage dessen Evakuierung sicherstellt. Bei Fehlen der genannten Bedingungen wird die Wunde primär (dicht) vernäht.
Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen für die PWC: jede tiefe Unfallwunde innerhalb von bis zu 48–72 Stunden nach ihrer Entstehung. Der Zeitfaktor ist von grundsätzlicher Bedeutung, da er die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Infektionsprozesses bestimmt.
Kontraindikationen:
- Anzeichen eines bereits entwickelten eitrigen Prozesses in der Wunde — in diesem Fall sind Inzision, Drainage und Antibiotikatherapie indiziert, und die Wunde heilt sekundär (per secundam intentionem);
- kritischer oder terminaler Zustand des Patienten;
- Schock III. Grades.
Wunden, die keine PWC erfordern
Eine Reihe von Verletzungen bedarf aufgrund ihrer Beschaffenheit und des geringen Komplikationsrisikos keiner primären chirurgischen Wundversorgung:
- superfazielle Wunden, Schürfwunden und Kratzer;
- Wunden mit einem Wundrandabstand von weniger als 1 cm — heilen von selbst durch Entzündungsreaktion und Aneinanderfügen der Ränder;
- multiple kleine Wunden ohne Schädigung tiefer liegender Gewebe (z. B. bei Schrotwunden);
- Stichwunden ohne Schädigung innerer Organe, Gefäße und Nerven;
- einzelne transfixierende Schusswunden des Weichgewebes.
Schlüsselpunkte
- PWC — ein Komplex aus sechs aufeinanderfolgenden Phasen zur Vorbeugung von Wundinfektionen.
- Phasen: Inzision, Revision, Exzision, Hämostase, Wiederherstellung von Strukturen, Naht.
- Die Gewebeexzision erfolgt 0,5–2 cm vom Wundrand entfernt im gesunden Gewebe.
- Drainagen werden bei großen Operationen und signifikanter Fettgewebsschädigung belassen.
- Der optimale Zeitpunkt für die PWC liegt bei bis zu 48–72 Stunden nach dem Trauma.
- Ein eitriger Prozess, Schock III. Grades und ein terminaler Zustand stellen Kontraindikationen dar.
- Superfazielle, kleine, Stichwunden und einige transfixierende Wunden erfordern keine PWC.
- Die Entfernung von nekrotisiertem Gewebe ist obligatorisch — es dient als Infektionssubstrat.