المهام وتقنية الأداء
تكمن الأهداف الرئيسية للقرع الطبوغرافي في تحديد موضع قمم الرئتين وحدودهما السفلية، فضلاً عن تحديد الأحجام الدقيقة وتوضع بؤر المرض المحتملة في تجويف الصدر.
القواعد الأساسية لتقنية التنفيذ:
- من الضروري استخدام القرع الهادئ.
- يجب وضع إصبع البليسيتر بشكل موازٍ تماماً للحد الذي تقوم بتحديده (خط القرع).
- يتم اتجاه الحركة أثناء الفحص بشكل متسلسل على طول الأضلاع والمسافات الوربية.
من المهم معرفة المعالم التشريحية للتنفيذ الصحيح للطريقة. من الأمام، يُحسب عد الأضلاع دائماً بدءاً من الضلع الثاني، نظراً لأن الضلع الأول غير متاح للجس (مختفٍ خلف الترقوة). المعلم الرئيسي من الأمام هو زاوية لويس - نقطة اتصال قبضة القص بجسمه، حيث يرتكز الضلع الثاني. من الخلف، يتم الاعتماد كمعلم على النتوء الشوكي للفقرة العنقية السابعة (C7، وهي النقطة الأكثر بروزاً عند حناء الرأس) والزاوية السفلية لوح الكتف، والتي توافق مستوى الضلع السابع.
تحديد الحدود السفلية للرئتين
تتوضع الحواف السفلية لكلتا الرئتين في الحالة الطبيعية في نفس المستوى تقريباً. ومع ذلك، يوجد استثناء تشريحي مهم: على اليسار، لا يتم تحديد الحدود على طول الخطوط الأمامية. ويرتبط ذلك بملامسة القلب، فضلاً عن وجود صوت الطبلة الخاص بحيز تراوبه (المعدة والطحال)، مما يحجب ويشوه صوت الرئة الصافي. لذلك، على اليسار، يبدأ الفحص فوراً من خط الإبط الأمامي.
المعالم الطبوغرافية للحدود السفلية في الحالة الطبيعية:
| الخط الطبوغرافي | توضع الحد السفلي |
|---|---|
| الجانب الأيمن الموازي للقص | الحافة العليا للضلع السادس |
| الجانب الأيمن منتصف الترقوة | المسافة الوربية السادسة |
| خطا الإبط الأماميان (كلاهما) | الضلع السابع |
| خطا الإبط المنتصفان (كلاهما) | الضلع الثامن |
| خطا الإبط الخلفيان (كلاهما) | الضلع التاسع |
| خطا لوح الكتف (كلاهما) | الضلع العاشر |
| الخط الناصف الخلفي | الناتئ الشوكي Th11 |
حركة الحافة الرئوية السفلية
يعكس تقييم حركة (نطاق حَرَكة) الحافة السفلية الاحتياطي الوظيفي للرئتين. يُجرى القياس تقليدياً على طول خط الإبط المتوسط.
الطريقة:
- يتم تحديد الحد السفلي أثناء التنفس الهادئ.
- يُجرى القرع عند أقصى شهيق، مع ملاحظة إزاحة الحد نحو الأسفل.
- يُجرى القرع عند أقصى زفير، مع تسجيل إزاحة الحد نحو الأعلى.
في الحالة الطبيعية، تبلغ الإزاحة أثناء الشهيق والزفير حوالي 4 سم لكل منهما، مما يعطي حركة إجمالية تُقدر بنحو 8 سم. إذا لم يكن المريض قادراً على حبس أنفاسه لأي سبب من الأسباب، يُجرى القرع خلال سلسلة من الأنفاس العميقة الاعتيادية، مما يتيح للطبيب تكوين فكرة عامة عن مدى حركة حافة الرئة.
الإزاحة المرضية للحدود
يمكن أن يحدث تغير في موضع حدود الرئة إما نحو الأعلى (جهة الرأس) أو نحو الأسفل (جهة الذنب).
يعود سبب إزاحة الحد نحو الأعلى غالباً إلى:
- أمراض الجنب: تجمع السوائل (الاستسقاء البلوري / مويه الرئة) أو الغازات (استرواح الصدر).
- الارتفاع الشديد للحجاب الحاجز لأسباب بطنية (انتفاخ بطن شديد، استسقاء بطن، سمنة، حمل).
تؤدي مثل هذه الإزاحة إلى نقص حجم أنسجة الرئة العاملة وانخفاض السعة الحيوية للرئتين (VC)، مما ينذر بتطور قصور تنفسي واضطرابات الدورة الدموية الصغرى.
إزاحة الحد نحو الأسفل تكون:
- مزمنة: مميزة لانتفاخ الرئة (الإمفزيما) (وترافقها زيادة هوائية في الأنسجة). تكون هذه الإزاحة ذات طابع دائم ولديها ميل للزيادة. يُعد اقتران هبوط الحد بانخفاض نطاق الحركة علامة تشخيصية بالغة الأهمية لمرض الإمفزيما.
- حادة: تُلاحظ في نوبات الربو الشعبي بسبب صعوبة الزفير، وزيادة حجم الهواء المتبقي، والتوسع الحاد للرئتين.
التشريح التضاريسي والإسقاط على جدار الصدر
معرفة إسقاط الرئتين (pulmones) وهياكلها على جدار الصدر أمر بالغ الأهمية لتصور الآفات المرضية.
قمم الرئتين (apex pulmonis) تبرز من الأمام بمقدار 2-4 سم فوق الترقوة. تتألف الرئة اليمنى من ثلاثة فصوص (علوي، متوسط، وسفلية)، بينما تتألف الرئة اليسرى من فصين فقط (علوي وسفلي).
الشقوق بين الفصوص (fissurae interlobares):
- الشق المائل (fissura obliqua): موجود في كلا الجانبين. يبدأ من الخلف عند الناتئ الشوكي للفقرة Th3، ويتجه بشكل مائل نحو الأسفل على السطح الجانبي، وينتهي من الأمام عند الضلع السادس على خط منتصف الترقوة. يفصل هذا الشق الفص السفلي (الذي يبرز الجزء الأكبر منه في الخلف) عن الأقسام العليا.
- الشق الأفقي (fissura horizontalis): يوجد في الرئة اليمنى فقط، حيث يفصل الفص العلوي عن الفص المتوسط. يتوافق مساره من الأمام مع مستوى الضلع الرابع، وفي خط الإبط المتوسط عند مستوى الضلع الخامس يندمج مع الشق المائل.
يتم أيضاً تمييز الرَّهْب القلبي الضلعي الحجابي (recessus costodiaphragmaticus) — وهو أدنى نقطة في التجويف الجنبي، حيث لا تنخفض حافة الرئة إليه إلا أثناء الشهيق العميق. تقع منطقة الثلمة القلبية في الأمام على اليسار، حيث يتلامس التامور مباشرة مع جدار الصدر دون أن يغطيها الغشاء الجنبي.
باختصار: إجابات عن أسئلة حول الموضوع
كيف يتم تحديد الحدود العليا للرئتين (ارتفاع وقوف القمم وحقول كرونيغ)؟
حسب المصادر، تم وصف الطريقة العامة للقرع التضاريسي والمؤشرات الطبيعية فقط بشكل منفصل؛ ولم يتم تقديم التقنية التفصيلية لتحديد ارتفاع القمم وحقول كرونيغ.
- أثناء القرع التضاريسي لحدود الرئة، بما في ذلك القمم، يُستخدم القرع الخفيف؛ ويتم وضع الإصبع المُميِّز (المُطرق) بشكل موازٍ تماماً للحد المراد تحديده.
- تبرز قمة الرئة من الأمام بمقدار 2-4 سم أعلى الترقوة؛ وفي المثال الطبيعي المذكور، يبلغ ارتفاع وقوف القمم من الأمام 3 سم على كلا الجانبين.
- تم تحديد المعلم للسطح الخلفي: الناتئ الشوكي للفقرة الرقبية السابعة (C7)؛ ويوافق إسقاط قبة الجنب من الخلف مستوى الفقرة C7. لم تُعطَ المصادر قيمة طبيعية منفصلة لارتفاع وقوف قمم الرئتين من الخلف.
- في المثال الطبيعي المذكور، يبلغ عرض حقول كرينيغ 7 سم على كلا الجانبين.
للحفظ السريع للحدود السفلية للرئتين من الأمام والجانب، استخدم العد حسب الأضلاع: الخط منتصف الترقوة = 6، الخط الإبطي الأمامي = 7، الخط الإبطي المتوسط = 8، الخط الإبطي الخلفي = 9، خط الكتف = 10. كل خط طبوграфиي تالي يزيد ضلعاً واحداً (+1).
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
لماذا لا يتم تحديد الحد الأسفل للرئة اليسرى على طول الخطوط الأمامية؟
يعيق ذلك الانطباق التشريحي للقلب (الثلمة القلبية)، بالإضافة إلى صوت الطبلي العالي الصادر عن حيز تراوبه (قاع المعدة والطحال)، مما لا يُمكّن من تحديد بدقة حد الانتقال من صوت الرئة الصريح إلى الصوت الأصم. تبدأ القرع من الجهة اليسرى دائماً من الخط الإبطي الأمامي.
كيف تجد الضلع الثاني بشكل صحيح لبدء العد من الأمام؟
الضلع الأول مخفية تحت الترقوة، لذا فإن العد بالجس مستحيل. يجب تحسس زاوية لويس وهي بروز مميز في مكان اتصال قبض عظمة القص بجسمها. ويتصل عند هذا المستوى بالتحديد غضاريف الضلعين الثانيين من الجانبين.
ماذا يعني الجمع بين حد رئة سفلي منزاح نحو الأسفل وحركة تنفسية (تأرجح) منخفضة بشكل حاد؟
هذه علامة قرع كلاسيكية لانتفاخ الرئة (الإمفزيما). يفقد نسيج الرئة مرونته ويكون في حالة فرط تمدد مستمرة (يزيد الحجم المتبقي)، ولهذا السبب ينخفض الحد الأسفل وتكون حركته أثناء التنفس محدودة للغاية.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- الحدود التشريحية والأهمية السريرية لحيز تراوبه
- الخوارزمية المفصلية لجس النواتئ الشوكية للفقرات لعد الأضلاع من الخلف
- طبوغرافيا الجيوب الجنبية (بما في ذلك الجيب الضلعي الحجابي recessus costodiaphragmaticus) ودورها في تشخيص استسقاء الصدر
- فيزيولوجيا المرض للاضطرابات الدموية في الدورة الرئوية عند إزاحة حدود الرئتين
ادرس الموضوع كاملاً في مقرر "البروبدوتيك (التشخيص التمهيدي)"
إليك ملخص موجز. الكورس يغطي كل ما يُسأل عنه في المحاضرات والامتحانات.
- الدليل المنهجي الكامل حول موضوع «القرع الطبوغرافي للرئتين» وأكثر من 3152 صفحة أخرى للمادة
- تمارين واختبارات بعد كل موضوع — تماماً كما في الاختبار الشفوي (الكولوكيوم)
- المعلم الذكي (AI-tutor) سيجيب عن أي سؤال يخص الموضوع في أي وقت
- 113 درساً فيديو للمادة العلمية
مواضيع أخرى من قسم «جهاز التنفس»
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.