الآليات الديناميكية الدموية
تتزامن اللحات الانقباضية دائماً مع مرحلة انقباض البطينين. وبناءً على اتجاه تدفق الدم، يتم تحديد مسارين رئيسيين لتكوين الصوت:
- المسار الطبيعي (لحات القذف): يتغلب الدم بقوة على التضيق في مسارات التدفق. وهذا مميز لتضيق الصمام الأورطي أو الشريان الرئوي.
- المسار الإضافي (لحات القصور): يتحرك الدم في الاتجاه المعاكس بسبب عدم الانغلاق الكامل لشرفات الصمامات الأذينية البطينية. وتحدث في حالة قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات، مما يؤدي في النهاية إلى فرط تحميل الحجم في الأذينين المقابلين.
لحات القذف (متوسطة الانقباض)
هذه اللحات لها طابع تصاعدي تنازلي (crescendo-decrescendo). وبلغ شدتها ذروتها في منتصف الانقباض. وعلامتها التشخيصية الأهم هي وجود فترة توقف بين نهاية اللحة والصوت القلبي الثاني.
وفقاً للمسبب المرضي، تُقسم إلى فسيولوجية (في حالات فرط ديناميكية الدم: فقر الدم، الحمى، الحمل، التسمم الدرقي)، ووظيفية (تسارع التدفق عبر صمامات طبيعية)، ومرضية.
الأنواع السريرية للحات القذف المرضية:
- تضيق الأورطي (Stenosis ostii aortae): لحة خشنة تُسمع بأقصى درجات الوضوح في الفسحة الوربية الثانية على اليمين. وتنتشر إلى الشرايين السباتية وعلى طول حافة القص اليسرى. وتصاحبها هرشة انقباضية ("خرخرة القط")، وطقطقة القذف، وضعف الصوت الثاني. ومع انخفاض القدرة الانقباضية للبطين الأيسر، قد تصبح اللحة أكثر نعومة وضعفاً.
- تضيق الشريان الرئوي (Stenosis arteriae pulmonalis): تشبه صوتياً تضيق الأورطي، ولكنها تُسمع في الفسحتين الوربيتين الثانية والثالثة على اليسار وتنتقل إلى الكتف الأيسر.
- اعتلال العضلة القلبية الضخامي (HCM): ناجم عن الانقباض القوي لعضلة القلب المتضخمة والانسداد الديناميكي لمسرح الإخراج للبطين الأيسر.
- عيوب الحاجز الأذيني (ASD): لا تنشأ اللحة بسبب العيب نفسه (حيث الضغط منخفض هناك)، بل بسبب امتلاء الأقسام اليمنى والتضيق النسبي للشريان الرئوي.
اللحات الشاملة للانقباض والمتأخرة
اللحات الشاملة للانقباض (شاملة الانقباض) تشغل كامل الانقباض. وتبدأ مع الصوت الأول وتستمر حتى الصوت الثاني، دون توقف. وتُعد دائماً علامة على وجود حالة مرضية.
- قصور الصمام التاجي: لحة "نافخة" تقليدية على قمة القلب (apex cordis)، والتي تنتشر إلى المنطقة الإبطية (axilla). قد يصاحبها ضعف في الصوت الأول وجود صوت قلبي ثالث.
- قصور الصمام ثلاثي الشرفات: تُسمع فوق البطين الأيمن عند حافة القص السفلية. وعلى عكس عيب الصمام التاجي، فهي لا تنتشر إلى المنطقة الإبطية وتشتد مع الشهيق.
- عيوب الحاجز البطيني (VSD): لحة عالية وقوية جداً لتحويل الدم عند حافة القص اليسرى، ويصاحبها اهتزاز محسوس بالجس.
اللحات الانقباضية المتأخرة تحدث في النصف الثاني من الانقباض. والمثال النموذجي هو هبوط الصمام التاجي، حيث تسمح الأوتار المطولة للشرفات بالانحناء نحو الأذين. وتظهر سريرياً على شكل طقطقة انقباضية يتبعها لحة قصور متأخرة.
الاختبارات الوظيفية
لتحديد منشأ اللحة بدقة، تُستخدم المناورات الفيزيائية التي تغير الديناميكا الدموية:
- اختبارات التنفس: مع الشهيق، يزداد العودة الوريدية، ولهذا السبب تشتد لحات الأقسام اليمنى (مثل قصور ثلاثي الشرفات).
- الجهد متساوي القياس (قبض اليدين): يرفع المقاومة المحيطية. ونتيجة لذلك، تشتد لحة قصور الصمام التاجي ولحة عيب الحاجز البطيني.
- مناورة فالسالفا والوقوف: تقللان العودة الوريدية وامتلاء البطينين. وتزيدان بخصوصية من حدة اللحة في حالات اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
- الجلوس القرفصاء: يزيد من العودة الوريدية والحمل اللاحق، مما يضعف لحة اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
باختصار: إجابات عن أسئلة حول الموضوع
ما هي الأسباب الرئيسية لقصور الصمام التاجي؟
يحدث قصور الصمام التاجي عند تلف أي عنصر من عناصر الجهاز الصمامي: الشرفات، الأوتار، العضلات الحليمية، الحلقة الليفية أو عضلة البطين الأيسر.
وتشمل الأسباب الرئيسية:
- إصابة الشرفات — الروماتيزم (السبب الأكثر شيوعاً) وهبوط الصمام التاجي.
- إصابة الأوتار — التمزق نتيجة صدمة في الصدر أو على خلفية التهاب الشغاف الإنتاني.
- إصابة العضلات الحليمية — مرض الشريان التاجي (خلل في العضلات) والاحتشاء العضلي القلبي (خطر التمزق).
- تغيرات الحلقة الليفية والبطين الأيسر — التوسع (في متلازمة مارفان، اعتلال عضلة القلب التوسعي) والترسب الكلسي لدى المسنين.
كيف تتغير شدة اللحات الانقباضية المختلفة أثناء مناورة فالسالفا؟
تقلل مناورة فالسالفا من العودة الوريدية وامتلاء البطينين، مما يؤدي إلى تغير في شدة اللحات.
- تشتد اللحة في اعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي (التضيق تحت الأورطي) بسبب انخفاض امتلاء البطين وزيادة انسداد مسرح الإخراج.
- تضعف اللحات في تضيق صمام الأورطي وقصور الصمام التاجي نتيجة انخفاض تدفق الدم.
ما هي أنواع اللحات الانقباضية التي تتميز بها أشكال مخطط صوت القلب (فونوكارديوغرام)؟
يتم وصف أشكال اللحات الانقباضية التالية على مخطط صوت القلب:
- المغزلي (المعيني)، أو crescendo-decrescendo — وهو مميز للحات القذف متوسطة الانقباض، مثل تضيق الأورطي واعتلال العضلة القلبية الضخامي.
- الشامل للانقباض (بيني-انقباضي، مسطح) — وهو مميز لقصور الصمام التاجي.
- في حالة قصور الصمام ثلاثي الشرفات، تحتل اللحة الشاملة للانقباض كامل فترة الانقباض وتاخذ شكلاً شريطياً.
- في حالة عيوب الحاجز البطيني، يتم وصف لحة شاملة للانقباض ذات سعة عالية، وتشغل الفراغ بالكامل بين الصوت الأول والثاني.
للتشخيص التفريقي لاعتلال العضلة القلبية الضخامي: المناورات التي تقلل من حجم الدم في القلب (مناورة فالسالفا، الوقوف) تزيد من هذه اللحة بشكل تناقضي. بينما القرفصاء (زيادة التدفق) تضعفها.
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
كيف تفرق بين لحة القذف متوسطة الانقباض واللحة الشاملة للانقباض؟
الاختلاف الرئيسي هو العلاقة مع الصوت الثاني. في لحة القذف، توجد دائماً فترة توقف قصيرة قبل حدوث الصوت الثاني. بينما تندمج اللحات الشاملة للانقباض بسلاسة مع الصوت الثاني.
لماذا تُسمع اللحة الانقباضية في حالة عيوب الحاجز الأذيني (ASD)؟
لا تنشأ اللحة بسبب تدفق الدم عبر العيب نفسه، بل بسبب الامتلاء المفرط للجانب الأيمن من القلب. الحجم الفائض يخلق تضيقاً نسبياً للشريان الرئوي أثناء قذف الدم.
هل النفخة الانقباضية في القمة نوعية لالقصور التاجي فقط؟
لا. تُظهر البيانات الحديثة أن اللحة الانقباضية على القمة ممكنة حتى في حالات التضيق التاجي النقي، والتي كانت تُعتبر سابقاً خطأً كقصور مصاحب.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- خصائص تخطيط صوت القلب في عيوب القلب المختلفة
- التشخيص التفريقي للحات الفسيولوجية ووظيفية المنشأ
- متلازمة الأصوات عند هبوط الصمام التاجي
- تأثير قصور القلب على خصائص لحات الصمامات
- تقييم الاهتزاز الانقباضي ("خرخرة القط")
ادرس الموضوع كاملاً في مقرر "البروبدوتيك (التشخيص التمهيدي)"
إليك ملخص موجز. الكورس يغطي كل ما يُسأل عنه في المحاضرات والامتحانات.
- الدليل الإرشادي الكامل لموضوع "اللحات الانقباضية" مع 3152 صفحة أخرى من المادة العلمية
- تمارين واختبارات بعد كل موضوع — تماماً كما في الاختبار الشفوي (الكولوكيوم)
- المعلم الذكي (AI-tutor) سيجيب عن أي سؤال يخص الموضوع في أي وقت
- 113 درساً فيديو للمادة العلمية
مواضيع أخرى في قسم "الجهاز الدوري"
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.