الأصوات الانبساطية الإضافية
تنتمي إلى الظواهر الصوتية الانبساطية كل من صوت انفتاح الصمامات الأذينية البطينية والصوت القلبي الثالث.
في الحالة الطبيعية، تنفتح شرفات الصمام التاجي في بداية الانبساط بصمت تام. ومع ذلك، في حالة تضيق الصمام التاجي، تلتصق الشرفات وتتليف، مما يحد من انفتاحها. ويسبب اصطدام تدفق الدم اهتزازاً حاداً في الأنسجة المشدودة، مماولّداً صوت الانفتاح (Opening Snap). وهو صوت عالٍ ونوعي «يشبه النقرة»، يعقب الصوت الثاني بقليل. ويتم التقاطه بشكل أفضل باستخدام غشاء السماعة الطبية عند ذروة القلب وإلى الإنسي منها قليلاً. ويمكن أن تحدث ظاهرة مماثلة ولكنها أدر بكثير في الصمام ثلاثي الشرف (ويُسمع في الجزء السفلي من عظمة القص).
الصوت القلبي الثالث ($S_3$) له طبيعة مختلفة تماماً. فهو صوت خافت ومنخفض التردد، يظهر بعد 0.15 ثانية من الصوت الثاني بسبب اهتزازات عضلات البطينين في لحظة امتلاءهما السريع السلبي بالدم. ولَسماعه، يُستخدم قرص السماعة الطبية، ويُطلب من المريض الاستلقاء على جانبه الأيسر. وقد يكون هذا الصوت فسيولوجياً لدى الأطفال، والبالغين حتى سن 35-40 عاماً، والنساء في الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل. أما إذا ظهر لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عاماً، فهو علامة مرضية مقلقة تدل على انخفاض القدرة الانقباضية لعضلة القلب (على سبيل المثال، في قصور القلب المزمن) أو التحميل الزائد لحجم البطينين في حالات قصور الصمامات.
الأصوات الانقباضية الإضافية والنقرات
قد تظهر أصوات إضافية أثناء انقباض البطينين أيضاً. وهي تنقسم إلى أصوات قذف مبكرة ونقرات متأخرة.
الأصوات الانقباضية المبكرة تُسمع مباشرة بعد الصوت الأول. وترتبط نشأتها باهتزاز صمامات الأهر أو الشريان الرئوي، فضلاً عن اهتزاز جدران هذه الأوعية (خاصة عند تمددها المرضي). وهي أصوات عالية وحادة ذات طابع نقري. ويجب البحث عنها باستخدام غشاء السماعة الطبية في نقاط إسقاط الأوعية: في الورب الثاني على اليمين (الأهر) وعلى اليسار (الشريان الرئوي) من عظمة القص.
النкъرات متوسطة الانقباض (المتأخرة) تحدث في وقت متأخر نسبياً - في الفاصل الزمني بين الصوتين الأول والثاني. السبب الرئيسي لظهورها هو تدلي السديلة التاجية (MVP)، حيث تبرز وريقات الصمام بشكل مفرط في تجويف الأذينة اليسرى. تحدث هذه الشذوذات لدى ما يقريب من 5% من السكان البالغين. تعتبر النкъرة في تدلي السديلة التاجية أيضاً صوتاً إضافياً عالي التردد. وغالباً ما تكون مصحوبة بنفخة انقباضية تشير إلى تطور ارتجاع تاجي (قصور الصمام).
الصوت القلبي الرابع وإيقاعات الخيل
الصوت القلبي الرابع (Atrial Gallop, $S_4$) يحدث في نهاية الانبساط (في مرحلة ما قبل الانقباض)، مباشرة قبل الصوت الأول. وديناميكياً، يرجع سببه إلى الانقباض المعزز للأذينين، اللذين يحاولان التغلب على المقاومة المرتفعة من جهة البطين. ومثله مثل الصوت الثالث، فهو صوت خافت ومنخفض التردد. وفي الحالة الطبيعية، يُسمع أحياناً لدى الرياضيين المحترفين، والمسنين الأصحاء، وفي حالات بطء القلب. ويدل الصوت الرابع المرضي على تصلب أو تضخم البطين (وهو متميز لارتفاع ضغط الدم، اعتلال العضلات القلبية، وتضيق الأهر). ويصبح أكثر وضوحاً مع إطالة فترة P-Q (تأخير التوصيل الأذيني البطيني).
عند اقتران الصوت الثالث أو الرابع المرضي مع تسرع القلب، يتشكل إيقاع الخيل الثلاثي الأجزاء المحدد، والذي يرمز إلى وجود آفة حادة في عضلة القلب. واعتماداً على وقت ظهور الصوت الإضافي، ينقسم إيقاع الخيل إلى:
- ما قبل الانقباض: ناجم عن الصوت الرابع (الصوت الذي يسبق الصوت الأول).
- مبكر الانبساط: ناجم عن الصوت الثالث (الصوت الذي يعقب الصوت الثاني في أوائل الانبساط).
يتم إصغاء إيقاع الخيل مجاوراً للقص (الورب الثالث والرابع على اليسار) أو عند ذروة القلب.
إصغاء الصمامات الصناعية
تتغير الصورة الإصغائية جذرياً لدى المرضى بعد عمليات استبدال الصمامات. تبدو البدائل البيولوجية أكثر نعومة، بينما تولّد الصمامات الميكانيكية (الكروية) صوتين إضافيين عاليي التردد في دورة واحدة: صوت الإغلاق وصوت الانفتاح.
على سبيل المثال، مع البديل الميكانيكي للصمام التاجي، يبدو صوت الإغلاق عالياً ويتبع الصوت الأول مباشرة. ويحدث صوت الانفتاح في بداية الانبساط، مباشرة بعد الصوت الثاني. وتشبه نغمة هذا البديل عند الإصغاء إلى حد كبير الصورة الإصغائية لتضيق الصمام التاجي الواضح.
باختصار: إجابات عن أسئلة حول الموضوع
ما هي الأمراض المحددة التي يُسمع فيها الصوت القلبي الرابع المرضي؟
يُسمع الصوت القلبي الرابع المرضي في الحالات التي تتسم بتصلب أو تضخم البطين.
وتشمل الأسباب الرئيسية:
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛
- تضيق الأهر؛
- اعتلال عضلة القلب.
يظهر الصوت الرابع في نهاية انبساط البطينين، مباشرة قبل الصوت الأول، ويُعد أساس إيقاع الخيل سابق الانقباض.
ما هو صوت التامور (صوت الارتطام) وفي أي مرض يُسمع؟
صوت التامور، أو «طرق التامور»، هو صوت إضافي يظهر بعد الصوت الثاني.
ويُسمع في التهاب التامور المضيق ويُعد علامة فحص سريرية مرضية مميزة لهذا المرض. وقد وُصفت في التهاب التامور المضيق أيضاً أصوات القلب الخافتة، وضعف النبض في منطقة القلب، ومتلازمة الاحتقان في الدورة الدموية الكبرى.
الارتباط الكلاسيكي لإيقاع الخيل هو «طرق الحصان الجامح». ولا يتشكل الإيقاع ثلاثي الأجزاء إلا على خلفية تسارع دقات القلب (تسرع القلب).
أسئلة من المحاضرات والامتحانات
كيف تُميز صوت انفتاح الصمام التاجي عن الصوت القلبي الثالث؟
صوت الانفتاح هو صوت عالٍ «يشبه النقرة»، والذي يُفضل سماعه باستخدام الغشاء. أما الصوت الثالث، فعلى العكس من ذلك، منخفض التردد وخافت، ويتطلب تسجيله استخدام سماعة طبية مزودة بقرص.
هل الصوت القلبي الثالث هو دائماً علامة على قصور القلب؟
لا. يُعدّ خياراً طبيعياً لدى الأطفال، والبالغين حتى سن 40 عاماً، والنساء الحوامل في الثلث الأخير من الحمل. ومع ذلك، فإن ظهوره في سن متقدمة هو دائماً علامة على انخفاض قدرة انقباض عضلة القلب.
ما الذي يُعد ضرورياً لحدوث إيقاع الخيل؟
الشرط الأساسي لتشكل إيقاع الخيل هو اقتران صوت إضافي مرضي (الثالث أو الرابع) مع تسرع القلب.
مواضيع أخرى للمراجعة في نفس السياق
- ديناميكا الدم والصورة الإصغائية في تضيق الصمام التاجي
- أسباب ومظاهر التحميل الزائد لحجم البطينين
- هبوط الصمام التاجي: المسببات والمضاعفات
- التشخيص التفريقي للنفخات الانقباضية
- علامات تخطيط القلب الكهربائي لاضطراب التوصيل الأذيني البطيني (فترة P-Q)
ادرس الموضوع كاملاً في مقرر "البروبدوتيك (التشخيص التمهيدي)"
إليك ملخص موجز. الكورس يغطي كل ما يُسأل عنه في المحاضرات والامتحانات.
- دليل إرشادي شامل حول موضوع «الأصوات القلبية الإضافية» و3,152 صفحة أخرى من المادة العلمية
- تمارين واختبارات بعد كل موضوع — تماماً كما في الاختبار الشفوي (الكولوكيوم)
- المعلم الذكي (AI-tutor) سيجيب عن أي سؤال يخص الموضوع في أي وقت
- 113 درساً فيديو للمادة العلمية
مواضيع أخرى في قسم "الجهاز الدوري"
تم إعداد المادة بواسطة أعضاء هيئة التدريس في WhiteCoat Pro وفقاً للمنهج الدراسي لكليات الطب. وهي ذات طابع تعليمي.