سمية الديج็อกسين على تخطيط القلب (ECG)

كيف يظهر في التخطيط

تتكون الصورة من مكونين: «تأثير الديجيتال» الخلفي على قطعة ST-T واضطرابات النظم السامة بحد ذاتها.

تأثير الديجيتال — انخفاض مقعر (على شكل ملعقة) لقطعة ST مع انحدار هابط، يتحول إلى موجة T مسطحة أو سالبة بشكل ضعيف، ويكون مرئياً بشكل أفضل في المساري ذات الموجة R المرتفعة (II، V5-V6). غالباً ما تقصر فترة QT/QTc نتيجة تقصير جهد الفعل، لكن هذه العلامة متغيرة (تعتمد على معدل ضربات القلب، ومن الصعب تحديد نهاية الموجة T على خلفية انخفاض ST) ولا تُستخدم وحدها لتشخيص السمية. غالباً ما يظهر هذا النمط عند التركيز العلاجي للدواء، لكنه لا يشخص التسمم بحد ذاته: فقد يستمر حتى في التركيز السام. يتم تشخيص التسمم بناءً على الأعراض، وظهور اضطرابات نظم أو إحصاءات جديدة، مستوى الشوارد، وظيفة الكلى، والتركيز المقاس بدقة للديج็อกسين في الدم، وليس بناءً على شكل ST-T بمعزل عنه.

علامات التسمم الفعلي — اضطراب نظم أو توصيل جديد لدى مريض يتناول الديج็อกسين يزيد الشك في السمية، لكنه لا يؤكدها بحد ذاته (قد يكون هناك سبب آخر)، وعدم وجوده لا ينفي التسمم:

يتم تقييم أي من هذه النتائج جنباً إلى جنب مع السريرية، الشوارد، وظيفة الكلى وتركيز الديج็อกسين. عادة ما يكون عرض QRS طبيعياً في التسمم البحت بالغليكوزيدات، ما لم تكن هناك إحصاءة مصاحبة لحزمة هيس أو فرط بوتاسيوم الدم الشديد (في التسمم الشديد، قد يحدث فرط بوتاسيوم الدم المصاحب بسبب تثبيط مضخة Na+/K+-ATPase).

الآلية

يقوم الديج็อกسين بتثبيط مضخة Na+/K+-ATPase في خلايا عضلة القلب. في الجرعات العلاجية، يؤدي ذلك إلى زيادة الكالسيوم داخل الخلايا عبر مبادل الصوديوم والكالسيوم وتعزيز الانقباضية (تأثير إيجابي على التقلص)، فضلاً عن زيادة توتر العصب المبهم، مما يبطئ التوصيل الأذيني البطيني. في حالة فرط الجرعة، يؤدي التثبيط المفرط لمضخة Na+/K+-ATPase إلى تحميل الخلية بالكالسيوم، مما يسبب إزالة الاستقطاب المتأخرة (النشاط المثار) وانتباثاً بطينياً، وصولاً إلى تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه. في الوقت نفسه، يؤدي زيادة توتر العصب المبهم والتأثير السام المباشر على العقدة الأذينية البطينية والعقدة الجيبية إلى تثبيط التلقائية والتوصيل، مما يتسبب في بطء نظم القلب والإحصاءات. اجتماع النشاط الانتباثي الأذيني المرتفعة مع اضطراب التوصيل الأذيني البطيني يفسر النتيجة الكلاسيكية — تسرع القلب الأذيني مع الإحصاء.

الأسباب

• فرط جرعة الديج็อกسين (حادة أو على خلفية الاستخدام طويل الأمد)
• انخفاض إفراز الديج็อกسين الكلوي في مرض الكلى المزمن، أو الإصابة الكلوية الحادة لدى مريض يتناول الدواء
• نقص بوتاسيوم الدم — يزيد من ارتباط الديج็อกسين بمضخة Na+/K+-ATPase ويزيد السمية حتى عند التركيز الطبيعي للدواء
• نقص مغنيسيوم الدم، فرط كالسيوم الدم — تزيد من حساسية عضلة القلب للغليكوزيدات
• قصور الغدة الدرقية، كبار السن، انخفاض كتلة العضلات — تقلل التصفية وتزيد الحساسية
• التفاعلات الدوائية التي تزيد من تركيز الديج็อกسين (الأبيودارون، الفيراباميل، بعض الماكروليدات وأدوية أخرى تتنافس على بروتين P-glycoprotein)

التشخيص التفريقي

• تأثير الديجيتال دون تسمم — انخفاض مقعر معزول لقطعة ST دون اضطرابات في النظم؛ هذا هو التأثير المتوقع للجرعة العلاجية، ولا يتطلب علاجاً.
• انخفاض ST الإقفاري — غالباً ما يكون أفقياً أو منحدراً نحو الأسفل. شكل ST-T، وجود أو غياب تقصير فترة QT والحالة السريرية توجه، لكنها لا تميز بشكل موثوق بين نقص الإمداد الدموي وتأثير الديجيتال: قد يرافق نقص الإمداد الدموي تغيرات في فترة QT، وقد تترافق الحالتان، وقد يكون نقص الإمداد الدموي صامتاً. في حال الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة، لا يُنسب انخفاض قطعة ST إلى الديج็อกسين — بل يتم تقييم ديناميكيات تخطيط القلب، التروبونين والسياق السريري.
• فرط بوتاسيوم الدم — قد يرافق التسمم الشديد بالديج็อกسين (تثبيط مضخة Na+/K+-ATPase)، ويسبب بطء نظم قلبي وإحصاء أذيني بطيني مشابه؛ ويتم التفريق بينهما من خلال مستوى البوتاسيوم والديج็อกسين في الدم.
• الرجفان الأذيني مع استجابة بطينية بطيئة من منشأ آخر — في حالة التسمم، يكون انتظام النظم على خلفية الرجفان الأذيني مشتبهاً به لتطور النظم العقدي أو الإحصاء الأذيني البطيني.
• تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه من مسبب آخر (تسرع القلب البطيني متعدد الأشكال الناجم عن الكاتيكولامينات) — يتم تمييزه حسب الوضع السريري (المجهود/الضغط النفسي لدى الشباب مقابل تناول الديج็อกسين) والتاريخ المرضي.

الأهمية السريرية والتكتيكات

يُعتبر تسمم الديج็อกسين خطيراً بسبب اضطرابات النظم البطينية المهددة للحياة وبطء النظم القلبي الشديد، بما في ذلك الإحصاء الأذيني البطيني التام واللانبض. أي اضطراب جديد في النظم أو التوصيل لدى مريض يتناول الديج็อกسين يجب أن يرفع مستوى الشك في السمية ويتطلب تقييم الحالة السريرية، الشوارد، وظيفة الكلى وتركيز الديج็อกسين؛ وبحد ذاته لا يؤكد التشخيص، وغيابه لا ينفيه.

للطبيب على مستوى خوارزمية الإجراءات: تقييم تخطيط القلب في الديناميكيات، تحديد تركيز الديج็อกسين، البوتاسيوم، المغنيسيوم، الكالسيوم في الدم، وتقييم وظيفة الكلى. يؤخذ تركيز الديج็อกسين مع أخذ وقت الجرعة الأخيرة بعين الاعتبار، وعادة لا يكون قبل 6-8 ساعات من التناول (قبل توزيع الدواء في الأنسجة، يكون المستوى في الدم مرتفعاً بشكل مصطنع)؛ يتم تفسير النتيجة جنباً إلى جنب مع السريرية، تخطيط القلب، البوتاسيوم ووظيفة الكلى — المستوى المبكر والقيمة «العلاجية» لا ينفيان السمية، وخاصة المزمنة. إيقاف الدواء.

في حالات بطء القلب غير المستقر أو الإحصاء الأذيني البطيني — دعم مجرى التنفس والتنفس والدورة الدموية (ABC)، الأتروبين في حال عدم وجود موانع (قد يكون فعالاً، خاصة في الآلية المرتبطة بالعصب المبهم). في حالات السمية الشديدة والممهدة للحياة (اضطرابات النظم البطينية، بطء النظم الشديد والإحصاءات مع اضطراب الدورة الدموية، فرط بوتاسيوم الدم) — مضاد سمية نوعي عاجل (شظايا Fab لأجسام مضادة للديج็อกسين). يمكن استخدام تنظيم ضربات القلب المؤقت في حالات بطء القلب العرضي المستمر أو الإحصاء المقاوم للعلاج الدوائي، ولكن يتم إجراؤه بحذر ومراقبة — على خلفية التسمم بالغليكوزيدات، قد يثير اضطرابات نظم بطينية.

يتم قياس مستوى البوتاسيوم قبل العلاج وبشكل متكرر: يجب تصحيح نقص بوتاسيوم الدم بحذر لأنه يفاقم سمية الديجوكسين، بينما يتم علاج فرط بوتاسيوم الدم وفقاً بروتوكول الطوارئ القياسي دون تأجيل التصحيح لحين إعطاء المضاد النوعي فقط؛ وفي حالات سمية الديجوكسين المهددة للحياة المرافقة لفرط بوتاسيوم الدم، يكون العلاج النوعي الأساسي هو شظايا الفاب (Fab fragments). لا ينبغي وصف الأدوية المخفضة للبوتاسيوم تجريبياً دون تحليل مستوى بوتاسيوم الدم. تُستخدم تقويم النظم الكهربائي بحذر شديد في حالات عدم المنتظمات البطينية الشديدة، نظراً لارتفاع خطر الرجفان البطيني المقاوم للصدمة على خلفية التسمم بالديجيتال.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• اعتبار تأثير الديجيتال المعزول (هبوط القطعة ST) علامة على التسمم وإلغاء الدواء الضروري دون بيانات سريرية
• تفسير هبوط القطعة ST لدى مريض يتناول الديجوكسين على أنه «تأثير ديجيتالي» بحت دون استبعاد الإصابة بنقص تروية مرافق عند الاشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة
• عدم ملاحظة انتظام النظم في الرجفان الأذيني كعلامة على تطور تسرع القلب العقدي أو الإحصار الأذيني البطيني
• عدم الانتباه لوجود تسرع قلبي أذيني مع إصار خلف النظم البطيني السريع، واعتباره مجرد إحصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية
• نسيان فحص مستوى البوتاسيوم؛ حيث يزيد نقص بوتاسيوم الدم بشكل حاد من الحساسية للديجوكسين حتى عند تركيزه «الطبيعي»

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الأدوية والتسمم»

القسم بأكمله

المصادر

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• Hampton J. The ECG in Practice, 6th ed.

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.