الوبائيات والمورفولوجيا
سرطان البروستاتا يننشأ من ظهارة العناصر السنخية الأقنية ويُرمز له في التصنيف الدولي للأمراض (ICD) بـ C61. يُعد أحد أكثر الأمراض الأورام شيوعاً بين الرجال في جميع أنحاء العالم: حيث يتم تشخيص أكثر من 400 ألف حالة سنويًا، وهذا الرقم في تزايد مستمر. في عدد من البلدان، يحتل المرض المرتبة الثانية أو الثالثة بعد سرطان الرئة وسرطان المعدة. ويرتبط ارتفاع معدل الاكتشاف ليس بزيادة عدد المرضى، بل بتحسين جودة التشخيص، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الفحص باستقصاء مستوى مستضد البروستاتا النوعي (PSA). يصل غالبية المرضى إلى طبيب أورام المسالك البولية كعرض عرضي على خلفية ارتفاع مستوى الـ PSA.
من الناحية النسيجية، في 90% من الحالات يكون سرطان غدي سنخي في البروستاتا. وغالباً ما تكون الخيارات الأكثر عدوانية ونادرة أقل شيوعاً، مثل السرطان العصبي الصمراوي، والذي تختلف تكتيكات علاجه بشكل جذري عن العلاج القياسي.
عوامل الخطر
- التقدم في السن: يتم تشخيص أكثر من 75% من الحالات لدى الرجال فوق سن 65 عاماً، بينما تشكل الحالات دون سن 65 عاماً حوالي 7% فقط.
- الاستعداد الوراثي، بما في ذلك طفرة جين BRCA، لا يحدث كثيراً، ولكنه يتيح إمكانية وصف علاج متخصص.
- خصائص النظام الغذائي: الاستهلاك المفرط للدهون الحيوانية يضعف امتصاص فيتامين أ وبيتا كاروتين، وهما عاملان وقائيان ضد الأورام الخبيثة، مما يزيد من خطر الإصابة بالمرض بمقدار الضعف تقريباً.
- ظروف العمل الضارة، لا سيما العمل مع الكادميوم أو في صناعة المطاط.
- لا يُعد التدخين من عوامل الخطر لسرطان البروستاتا، على عكس سرطان المثانة، ولكنه يظل عادة ضارة لها مخاطر صحية أخرى.
التشخيص والتدريج
يُعتبر الرنين المغناطيسي (MRI) المعيار الذهبي لتشخيص أورام البروستاتا ويسمح بتصوير الورم بوضوح على خلفية الأنسجة السليمة. يتم وصف التقارير وفقاً لمقياس PI-RADS من 1 إلى 5 درجات؛ القيم 3 وما فوق تتطلب اهتماماً إضافياً، خاصة لدى المرضى الشباب. في حالة وجود موانع لإجراء الرنين المغناطيسي (الهياكل المعدنية، أجهزة تنظيم ضربات القلب، عدم تحمل صبغة التباين)، يتم استخدام مجموعة من الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم (TRUS) والأشعة المقطعية (CT).
يتم التدريج وفقاً لنظام TNM الكلاسيكي، وكذلك باستخدام مقياس جليسون (Gleason). أثناء خزعة البروستاتا، يتم تقييم الموقعين الأكثر تميزاً من عينة الخزعة على مقياس من خمس نقاط، حيث تتوافق الدرجة 1 مع أعلى درجة من التمايز (الخيار الحميد)، والدرجة 5 مع أدنى درجة من التمايز. يشكل مجموع التقييمين مؤشر جليسون من 2 إلى 10 درجات. وكلما زاد المؤشر، كلما كان التشخيص أسوأ وزادت احتمالية النقائل. في الممارسة السريرية، الأكثر شيوعاً هي المؤشرات من 6 إلى 9 درجات.
خزعة البروستاتا هي المعيار الذهبي للتحقق المورفولوجي للتشخيص. يتم إجراؤها تحت توجيه الموجات فوق الصوتية عن طريق الوصول عبر المستقيم، حيث يتم أخذ 16 عموداً قياسياً من الأنسجة من مناطق مختلفة من الغدة.
- المستوى الطبيعي لمستضد البروستاتا النوعي (PSA) أقل من 4 نانوغرام/مل في أي عمر.
- أي ارتفاع في مستوى الـ PSA، وخاصة لدى المرضى الشباب، يتطلب إجراء فحص إضافي.
- حوالي 95% من حالات السرطان يتم اكتشافها بالتحديد كعرض عرضي من خلال مستوى الـ PSA.
النتائج النسيجية الخاصة
الورم الظهاري داخل قناة البروستاتا (PIN) هو تغيير حميد في أنسجة البروستاتا، ليس مرضاً ورمياً ولا يتطلب علاجاً محوَداً، ولكنه يخضع لمراقبة ديناميكية صارمة من قبل طبيب المسالك البولية.
تقرير ASAP (تكاثر سنخي صغير غير نمطي) يعني أن أخصائي علم الأمراض لا يمكنه تحديد ما إذا كانت العملية خبيثة بشكل موثوق. في هذه الحالة، يُنصح بتكرار الخزعة بعد 3-4 أشهر بعد هدوء التغيرات الالتهابية الناجمة عن الإجراء الأول. في بعض الأحيان يتطلب الأمر عدة خزعات متكررة لإنشاء التشخيص النهائي.
النقائل والصورة السريرية
يتميز سرطان البروستاتا بانجذاب واضح نحو الأنسجة العظمية: عند اكتشاف الورم، يتم إجراء تصوير وميضي للعظام إلزامياً للبحث عن نقائل العظام، والتي غالباً ما تكون مصحوبة بأعراض (مؤلمة) وتتطلب علاجاً إشعاعياً أو علاجاً آخر. نادرًا ما تترافق النقائل في العقد الليمفاوية والعظام في نفس الوقت - وعادة ما يؤثر الإصابة إما على عضو مستهدف واحد أو الآخر، ولا يكون الجمع ممكنًا إلا في حالة العملية المنتشرة الواسعة.
في المراحل المبكرة، لا يظهر المرض أعراضاً في معظم الحالات. مع تضخم البروستاتا طويل الأمد (تضخم البروستاتا الحميد)، قد يشتكي المرضى من احتباس البول، كثرة التبول، والشعور بعدم تفريغ المثانة بشكل كامل. يُعد ظهور الدم في البول بأي شدة لعملية حميدة عرضاً مقلقاً ويتطلب إجراء فحوصات إضافية إلزامية. في حالة المرض المنتشر، تضاف أعراض الأورام العامة المرتبطة بالتأثير الجهاز للورم على الجسم.
نهج العلاج
يعتمد اختيار التكتيكات على مدى انتشار العملية (محلية أو نقيلية)، وعمر المريض وحجم غدة البروستاتا.
- استئصال البروستاتا الجذري هو المعيار الذهبي للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عاماً والذين يعانون من عملية محلية؛ والمضاعفة الشائعة للجراحة هي سلس البول، والذي يصعب تصحيحه وقد يستمر لفترة طويلة.
- العلاج الإشعاعي مفضل لدى المرضى الأكبر سناً (تقريباً 70-80 عاماً)، وهو مصحوب بخطر حدوث مضاعفات التهابية (التهاب المستقيم، التهاب المثانة).
- العلاج الإشعاعي الموضعي (Brachytherapy) - وهو علاج إشعاعي داخل الأنسجة مع إدخال حبيبات مشعة مباشرة في أنسجة الغدة؛ الطريقة لها قيود عمرية وتتطلب أن يكون حجم الغدة أقل من 40 سم مکعب.
- العلاج الهرموني (ناهضات موجهة الغدد التناسلية، مضادات الأندروجين) فعال حتى تطور سرطان البروستاتا المقاوم للإخصاء.
- في حالة السرطان المقاوم للإخصاء، يتم استخدام العلاج الكيميائي (دوستاسيكل، كابازيتاكسيل)، والعوامل المعدلة للعظام (حمض زوليدرونيك) في حالة تلف العظام، فضلاً عن العلاج بالنويدات المشعة (اللوتيسيوم، السترونتيوم).
النقاط الرئيسية
- سرطان البروستاتا (C61) هو أحد أكثر أمراض الأورام شيوعاً لدى الرجال، وفي 90% من الحالات يتم تمثيله بالسرطان الغدي السنخي.
- عوامل الخطر الرئيسية: الشيخوخة، الوراثة، الإفراط في الدهون الحيوانية في النظام الغذائي، ظروف العمل الضارة؛ التدخين ليس عامل خطر.
- المستوى الطبيعي لـ PSA أقل من 4 نانوغرام/مل في أي عمر؛ الرنين المغناطيسي مع تقييم PI-RADS هو المعيار الذهبي للتشخيص.
- الخزعة مع تقييم مقياس جليسون (2-10 درجات) تحدد التشخيص وتكتيكات المراقبة أو العلاج.
- غالباً ما ينتشر المرض إلى العظام، ونادراً ما ينتشر بشكل متزامن إلى العقد الليمفاوية والعظام في نفس الوقت.
- الدم في البول بأي درجة من تضخم البروستاتا هو دائماً علامة مرضية.
- يُشار إلى استئصال البروستاتا الجذري للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 عاماً، بينما يُفضل العلاج الإشعاعي والعلاج الإشعاعي الموضعي للمرضى المسنين.
- في حالة السرطان المقاوم للإخصاء، يتم استخدام العلاج الكيميائي، الأدوية المعدلة للعظام والعلاج بالنويدات المشعة.