أورام المسالك البولية: التدريج والتكتيك العلاجي في سرطان المثانة

تدريج سرطان المثانة

يختلف تدريج سرطان المثانة عن تدريج معظم الأورام الأخرى من خلال التحديد الخاص للأشكال السطحية. إذا كانت الآفة الورمية تقع حصراً على الصفيحة المخاطية دون غزو الغشاء المخاطي وتحت المخاطي، فإن ذلك يوافق المرحلة Ta — وهي سرطان سطحي تماماً.

تتميز المرحلة Tis (سرطان في الموقع - carcinoma in situ) بغزو أولي للظهارة. بعد ذلك، يتم التدرج وفقاً لعمق الغزو:

• T1 — الغزو في طبقة تحت المخاطية؛
• T2 — الغزو في طبقة العضلات؛
• T3 — الغزو في الأنسجة الدهنية المحيطة؛
• T4 — الغزو في الأعضاء المجاورة.

في مرحلة Ta، تقتصر التكتيكات على المراقبة الديناميكية مع تنظير المثانة المتابَع. في مرحلة Tis، تختلف المقترحات باختلاف التوصيات السريرية، ولكن غالباً ما يتم إجراء استئصال متكرر عبر الإحليل (TUR) للمثانة بعد فترة زمنية لتقييم منطقة الاستئصال واستبعاد النكس، أو يتم إجراء علاج كيميائي داخل المثانة. يُعد الورم عالي الدرجة الخبيثة (high grade) بحد ذاته استطباباً للعلاج الكيميائي داخل المثانة بغض النظر عن عمق الغزو — وعادةً ما يكون عبارة عن دورة من 6 حقن داخل المثانة. كما تتطلب الأورام المتعددة في المثانة إجراء علاج كيميائي داخل المثانة بهدف الوقاية من النكس.

حالات سريرية من الممارسة العملية

الحالة الأولى هي سرطان متزامن في المثانة والبروستاتا، حيث أُجري استئصال جذري للمثانة والبروستاتا كتلة واحدة (cystprostatectomy)؛ وكان سرطنة الغدية في البروستاتا عرضية (اكتُشفت بالصدفة). يتم تحديد الفحص المتابِع (التصوير المقطعي المحوسب CT والتصوير بالرنين المغناطيسي MRI، حيث يُفضل الرنين المغناطيسي لتقييم المثانة نظراً لتقديمه تصويراً أفضل للأنسجة الرخوة) في موعد لا يقل عن 1 إلى 1.5 شهر بعد الجراحة، وعادةً بعد 3 أشهر، لأن التغيرات ما بعد الجراحة تخفي النكس المحتمل. تبيّن أن المريض يعاني من إصابة شاملة في تجويف البطن، وانبثاث سرطاني في البريتوان (السرطان البريتواني)، وبلغ مستوى الكرياتينين حوالي 600 ميكرومول/لتر (الطبيعي حوالي 100)، مما استبعد العلاج الكيميائي بأدوية البلاتين بسبب السمية الكلوية. ورغم قرار المجلس الطبي (المجلس الاستشاري) بوصف جيمسيتابين (gemcitabine) كعلاج أحادي، توفي المريض بسبب تفاقم المرض قبل بدء العلاج.

توضح الحالة الثانية عواقب استئصال TUR غير الكامل دون شمل طبقة العضلات في حالة ورم عالي الدرجة (high grade): حيث أدى غياب الفحص الإضافي والعلاج في الوقت المناسب إلى إصابة كاملة للمثانة، وفشل محاولة تكرار الاستئصال عبر الإحليل (re-TUR)، والانتقال إلى العلاج الكيميائي التلطيفي.

الحالة الثالثة هي مريضة تبلغ من العمر 85 عاماً تعاني من كتلة ضخمة في المثانة يبلغ حجمها حوالي 12 سم، تشبه عياناً الورم العضلي الرحمي (myoma) وليست الصورة النمطية لسرطان المثانة على شكل «قرنبيط». أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي استبدالاً كاملاً للمثانة مع امتداد إلى الحالبين والمهبل وعنق الرحم. ونظراً للسن، لم يُؤخذ العلاج الجذري بعين الاعتبار. وعند اكتشاف طفرة PD-L1 لدى مريضة أخرى تبلغ من العمر 77 عاماً بناءً على نتائج علم الأمراض (الخزعة)، وُصف لها العلاج المناعي دون الحاجة إلى العلاج الكيميائي.

تشخيص البيلة الدموية والكتل الحجمية

عند الشكوى من بيلة دموية إجمالية، بيلة دموية مجهرية، فقر دم (أنيميا)، ووهن عام، يُجرى حتماً فحص شامل: تنظير المثانة (يُجرى تنظير المثانة التشخيصي روتينياً بغض النظر عن العمر)، والتصوير بالرنين المغناطيسي للمثانة (يصور الأنسجة الرخوة بشكل أفضل)، والتصوير المقطعي المحوسب CT لتقييم الأقسام الأخرى من الجهاز البولي، بما في ذلك الكليتان. قد يكون مصدر البيلة الدموية أي قسم — الكليتان، الحالبان، المثانة، البروستاتا، أو الإحليل، ولذلك يجب ألا يقتصر البحث التشخيصي على المثانة وحدها.

عند الرجال الذين يعانون من البيلة الدموية، من المجدِي توضيح وجود دم مختلط في السائل المنوي: إن غيابه مع وجود دم في البول يكون أكثر ترجيحاً لأمراض الكلى أو المثانة مقارنة بالبروستاتا. كما يُؤخذ بعين الاعتبار مستوى مستضد البروستاتا النوعي (PSA) باعتباره علامة نوعية كافية لأمراض البروستاتا.

أي ورم غير نمطي في مخاطية المثانة، بما في ذلك العيوب التي تشبه القرحة، يتطلب خزعة إلزامية، نظراً لأن الأورام الحميدة أندر بكثير من السرطان. يُعد التحقق النسجي (المورفولوجي) إلزامياً قبل بدء العلاج: فقد سُجلت حالات تبين فيها أن الكتل المشتبه في إصابتها بالسرطان كانت عبارة عن التهاب مثانة نزفي أو بوليب كبير.

التكتيكات مع أحجام الأورام المختلفة ومواضعها

يمكن إزالة الأورام الصغيرة (تصل إلى 4-5 سم) ذات الساق أو القاعدة العريضة ككتلة واحدة أثناء استئصال TUR القياسي. أما بالنسبة للكتل الكبيرة (حوالي 10-12 سم)، فيُجرى فقط خزعة باستئصال TUR للحصول على مواد نسيجية، نظراً لتعذر الاستئصال التام تقنياً.

تحديد النمط الفرعي النسجي أمر بالغ الأهمية لاختيار العلاج: فالسرطان الانتقالي الخلايا يستجيب بشكل جيد للعلاج الكيميائي بأدوية البلاتين، بينما يستجيب السرطان حرشفي الخلايا بشكل أفضل للعلاج الإشعاعي. في حالة السرطان الحليمي لدى المرضى الشباب الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة، يكون العلاج الجراحي مع العلاج الكيميائي المساعد الجديد (Neoadjuvant) وفق مخطط جيمسيتابين + سيسبلاتين هو الأولوية.

في حال اضطراب تدفق البول نتيجة انضغاط فوهة الحالب بسبب الورم، يُستطَب إدخال دعامة للحالب أو فغر الكلية (nephrostomy) عبر الجلد (على عكس استئصال الكلية - nephrectomy) لتفريغ المسالك البولية العليا قبل متابعة العلاج.

السرطان الغازي والعمليات الجراحية الممتدة

عند التأكد نسيجياً من وجود غزو في الطبقة العضلية (المرحلة T2 وما فوق)، يُستطَب العلاج الجراحي — وهو استئصال المثانة (cystectomy)، ويسبقه علاج كيميائي مساعد جديد لتقليل حجم الورم. قبل الجراحة، يُجرى حتماً تصوير بالرنين المغناطيسي للحوض الصغير لتقييم مدى انتشار العملية، بما في ذلك تورط الرحم وعنق الرحم والحالبين.

في حال الانتشار المحلي الضخم، قد يتطلب الأمر إزالة مشتركة للمثانة والأعضاء المجاورة للحوض الصغير ككتلة واحدة (ما يسمى «الحوض الصغير المعقم»)، وهو ما يماثل حجم العمليات الجراحية في أمراض النساء السرطانية. يُناقش قرار العلاج الجراحي دائماً في مجلس الأورام، ويبقى حق رفض الجراحة مكفولاً للمريض؛ وفي مثل هذه الحالات، يُنظر في بدائل تشمل العلاج المناعي بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة.

النقاط الرئيسية

• يتضمن تدريج سرطان المثانة المراحل Ta وTis وT1–T4 اعتماداً على عمق غزو الورم.
• تُعد الأورام عالية الدرجة والأورام المتعددة استطباباً للعلاج الكيميائي داخل المثانة بغض النظر عن الغزو.
• يُجرى الفحص المتابِع بعد الجراحة أو العلاج الكيميائي داخل المثانة في موعد لا يقل عن 1 إلى 3 أشهر.
• في حالة البيلة الدموية، يلزم إجراء بحث شامل عن المصدر: الكليتان، الحالبان، المثانة، البروستاتا، الإحليل.
• أي ورم غير نمطي في المثانة يتطلب أخذ خزعة وتحققاً نسجياً قبل بدء العلاج.
• يحدد النمط الفرعي النسجي للورم الاختيار بين العلاج الكيميائي بأدوية البلاتين والعلاج الإشعاعي.
• عند غزو طبقة العضلات، يُستطَب العلاج الجراحي المسبوق بعلاج كيميائي مساعد جديد.
• يُتخذ قرار تكتيكات العلاج لمرضى أورام الجهاز البولي التناسلي بشكل جماعي في مجلس استشاري مع مراعاة عمر المريض ورغبته.