كيس الكلى: قواعد التشخيص
تخلو أكياس الكلى تماماً من التجويف الحقيقي، وهي دائماً ممتلئة بالسوائل. القاعدة الهامة: يُمنع أخذ خزعة من كيس الكلى. أولاً، يتم الحصول فقط على مادة سائلة عند البزل، مما لا يُتيح إجراء فحص نسيجي متكامل. ثانياً، في حال كان المحتوى خبيثاً، قد يؤدي ثقب المحفظة إلى انتشار الخلايا الورمية في الجسم وتطور السرطان المنتشر (السرطانة). لا يسري هذا القيد على الكلى فحسب، بل على الأعضاء الأخرى التي يُشتبه فيها بوجود عملية خبيثة، مثل ثدي الأنثى.
غالباً ما يرتبط الطبل (الصوت الطبلي) في منطقة تحت الضلع في الممارسة السريرية بتراكم الغازات المعوية في القولون وليس باعتلال كلوي، وهو أمر يجب أخذه بعين الاعتبار عند الفحص السريري.
الحالة 1: كتلة في الكلى وعملية الاستئصل
مريض يبلغ من العمر نحو 50 عاماً، بحالة جسدية جيدة، وخالٍ من الأمراض المصاحبة الخطيرة. أظهر التصوير المقطعي المحوسب وجود كتلة في الكلى بحجم تقريبي 30×26×27 مم دون علامات غزو لمحفظة الكلى وفاشيا غيروتا (Gerota's fascia). في حالة الكتلة صغيرة الحجم وغياب التوغل في التراكيب المجاورة، يُمثل استئصل الكلى الجزئي (الجزئي) (جراحة مُبقية للنسيج الكلوي) الإجراء الاستطبابي.
التقرير النسيجي بعد الجراحة هو - ورم خلايا قحفية (أوكونسيتوما). هذا ورم حميد يتم تشخيصه ومتابعته بواسطة أطباء المسالك البولية وليس أطباء الأورام. يتم استئصال الورم القحفي، على الرغم من طبيعته الحميدة، لسببين:
- لا يمكن التمييز بين الطبيعة الحميدة والخبيثة للكتلة بشكل موثوق إلا بعد التدخل الجراحي والفحص النسيجي؛
- تُميل أورام الخلايا القحفية إلى النمو ويمكن أن تضغط بمرور الوقت على التراكيب الكلوية المحيطة.
الحالة 2: الاشتباه في الإصابة بسرطان الكلى
رجل يبلغ من العمر 47 عاماً يعاني من آلام في المنطقة القطنية اليسرى لمدة شهرين. عادةً ما يتجلى سرطان الكلى بعد سن 40 عاماً، على الرغم من وجود مرضى أصغر سنًا (تم توثيق حالة لمريضة تبلغ من العمر 32 عاماً في الممارسة العملية).
أظهرت التحاليل المخبرية ارتفاع معدل ترسب الدم (ESR) (30 مم / ساعة) ووجود خلايا دم حمراء طازجة في البول تصل إلى 10 في ساحة الرؤية. أظهر التصوير المقطعي المحوسب تضخم الكلية اليسرى، مع بروز كونتور الثلث الأوسط بسبب كتلة شاغرة للحيز بقطر 40 مم مع منطقة منخفضة الكثافة في المركز وتروية دموية جيدة.
يشير اجتماع بيلة دموية (وجود دم في البول) وفرط الأوعية الدموية للكتلة إلى الاشتباه بوجود ورم كلوي خبيث. عند حجم 40 مم وتوضع لا يؤثر على المحفظة والسويقة وعائية، يصبح استئصل الكلى الجزئي ممكناً. الشرط الأساسي لاختيار جراحة الحفاظ على العضو هو عدم توغل الكتلة في المحفظة وفاشيا غيروتا وتوضعها في منطقة يسهل إزالتها بأمان (على سبيل المثال، في قطب الكلى، بعيداً عن الأوعية الدموية). إذا كانت الكتلة قريبة من السويقة الوعائية، يكون خطر تلف الأوعية مرتفعاً، وفي مثل هذه الحالات يتم غالباً إجراء استئصال كامل للكلية.
الحالة 3: الورم العضلي الشحمي الأوعية (أنجيوميوليبوما)
امرأة في نفس العمر، بلا شكاوى، وذات تحاليل طبيعية. تم اكتشاف كتلة في الكلية اليسرى أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية في إطار المراقبة المستمرة، ثم تم تأكيدها بواسطة التصوير المقطعي المحوسب: كتلة شاغرة للحيز بقطر 2 سم في الثلث الأوسط، ذات كونتور أملس وواضح، ويمكن تمييزها بوضوح عن متخمة الكلية (البارنشايما)، مع تراكم مادة ظليل للرصد بشكل رئيسي في المركز وبشكل طفيف في المحيط.
وضوح الكونتور وغياب الالتصاق بالأنسجة المحيطة يدلان على عملية حميدة. الورم الحميد الأكثر شيوعاً في الكلى هو الورم العضلي الشحمي الأوعية (Angiomyolipoma). يتعامل أطباء المسالك البولية مع هذه الكتل، وهم ملزمون بمتابعة تطورها الديناميكي نظراً لقدرة الأورام العضلية الشحمية الأوعية على زيادة الحجم. يعد نمو الكتلة استطباباً للإزالة الجراحية المخططة.
الحالة 4: كيس كلوي كبير
امرأة تبلغ من العمر 60 عاماً تعاني من آلام سحب في النصف الأيسر من البطن لمدة نصف عام. أظهر تحليل البول خلايا دموية بيضاء مفردة، والدم طبيعي. أظهر التصوير المقطعي المحوسب كتلة بكثافة 5 وحدات، لا تراكم مادة ظليل للرصد عند التعزيز الوريدي، ذات كونتور واضح، غير ملتصقة بالأنسجة المحيطة، بحجم 10 سم.
تُيشير الكثافة المنخفضة وغياب امتصاص الص sắc (التباين) إلى محتوى سائل — كيسة. على الرغم من الحجم الكبير، إلا أن وضوح الحدود يرجح الطبيعة الحميدة للتشكيل. ومع ذلك، فإن الحجم البالغ 10 سم ووجود شكاوى من الألم هما استطباب للإزالة الجراحية لمثل هذه الكيسة.
التقييم قبل جراحة الكلى
قبل التدخل الجراحي المخطط له، خاصة لدى المرضى في سن 60 وما فوق، يتم إجراء تقييم إضافي شامل لتقييم المخاطر العامة والوقاية من المضاعفات أثناء الجراحة.
- تقييم وظائف الكلى — تحديد معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، التصوير الإبزيمي (الإفرازي) للكلى أو التصوير الومضاني للكلى؛
- تخطيط القلب (ECG) وتخطيط صدى القلب (Echocardiography) مع تقييم الجزء القذفي، والذي يجب أن يكون أعلى من 60% وفقاً لطريقة سيمبسون (Simpson)؛ وفي القيم الأقل، يلزم استشارة طبيب القلب؛
- الموجات فوق الصوتية لأوعية الجذع عضدي الرأس لاستبعاد التعرج المرضي وتضيق الشرايين، والتي يمكن أن تؤدي إلى اضطراب الدورة الدموية الدماغية أثناء العملية؛
- الموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلى لاستبعاد التخثر والوقاية من الانصمام الرئوي (PE) أثناء الوضع الطويل على طاولة العمليات؛
- تنظير المعدة للكشف عن التآكل الخفي في الغشاء المخاطي للمعدة، والذي يمكن أن يتباع بمضاعفات نزفية أثناء الجراحة.
النقاط الرئيسية
- يُحظر تماماً إجراء خزعة لكيسة الكلى بسبب خطر الانتشار السرطاني وعدم كفاية المعلومات في العينة.
- ورم الخلايا البصلية (Oncocytoma) هو ورم كلوي حميد، يراقبه ويُعالج من قبل أطباء المسالك البولية، ولكن يتم استئصاله جراحياً دائماً.
- يكون استئصال الكلية الجزئي ممكنًا في حال عدم نمو الورم عبر المحفظة ولفافة جيروتا (Gerota) وفي موقع مناسب بعيداً عن السرة وعائية.
- إن اجتماع بيلة دموية وفرط التوعية في تشكيل الكلى يزيد من الاشتباه في وجود عملية خبيثة.
- ورم عضلي شحمي وعائي (Angiomyolipoma) هو الورم الكلوي الحميد الأكثر شيوعًا، ويتطلب متابعة ديناميكية من قبل أخصائي المسالك البولية.
- تكيسات الكلى الكبيرة (10 سم وأكثر) مع أعراض سريرية تخضع للإزالة الجراحية حتى مع وجود علامات حميدة.
- قبل جراحة الكلى، يُعد تخطيط القلب، وتخطيط صدى القلب مع تقييم الجزء القذفي، والموجات فوق الصوتية لأوعية الرقبة وأوردة الأطراف السفلى، وتنظير المعدة أموراً إجبارية.
- الجزء القذفي المنخفض (أقل من 60% وفقاً لطريقة سيمبسون) يتطلب استشارة طبيب القلب قبل التدخل الجراحي.