حالة إكلينيكية
حضرت إلى طبيبة الرعاية الأساسية المريضة ماريا، البالغة من العمر 41 عاماً، ذات البنية النحيلة، وهي تشتكي من انخفاض الأداء العملي خلال الشهرين الماضيين. وأظهر تحليل الهيموجلوبين الذي أجريته بنفسها قيمة 11.7 جم/دل، وهو ما يتوافق رسمياً مع وجود فقر دم. تعتبر مثل هذه الشكاوى من الأكثر شيوعاً في الرعاية الأولية، لذا من المهم إتقان خوارزمية منهجية لتقييمها بدقة.
جمع السيرة المرضية (الأنامنيس)
عند تدقيق الشكوى، من الضروري تقييم المدته، والخصائص النوعية والكمية، فضلاً عن العوامل التي تفاقم العارض أو تخففه (المحفزات والعوامل الملطفة). على سبيل المثال، قد يشير تفاقم ضيق التنفس عند التعرض للزهور إلى الربو، بينما يشير تفاقم السعال في وضعية الاستلقاء إلى قصور القلب.
تضمنت أعراض المريضة انخفاض القدرة على العمل، وضيق التنفس عند صعود طابقين من السلالم، والإرهاق السريع. ظهرت الأعراض بعد الإصابة بمرض فيروسي، ولم تكن لها ديناميكية واضحة للتحسن أو التدهور، ولم يتم الكشف عن أي أمراض مزمنة في السيرة المرضية. لوحظ وجود سيرة عائلية إيجابية للأمراض: تشخيص إصابة الأب بسرطان الأعور.
يُولى اهتمام خاص للبحث عن علامات فقدان الدم المزمن غير المرتبط بالإصابات. ولتحقيق ذلك، يتم تدقيق الآتي:
- السيرة النسائية والتوليدية: وجود الحيض وغزارته، نظراً لأن استراتيجية الفحص اللاحقة تعتمد على ذلك؛
- السيرة النزفية: وجود دم في البراز، أو البول، أو نفث الدم، أو رعاف الأنف، أو نزف اللثة؛
- ارتباط بداية الأعراض بعدوى فيروسية سابقة — فقد تشير إما إلى وهن نادر ما بعد الإصابة الفيروسية (متلازمة التعب المزمن)، أو إلى أمراض نقي العظام أو حالات أخرى تبدأ بعد العدوى الفيروسية.
الفحص السريري الموضوعي
عند الاشتباه بفقر الدم، بالإضافة إلى الفحص الاعتيادي، يُستحسن جس الكبد والطحال لتقدير احتمالية وجود عملية انحلال دموي. وتشمل العلامات النوعية لانخفاض الهيموجلوبين شحب البشرة، والأظافر، وباطن اليدين.
أُشير بشكل منفصل إلى علامة معبرة ولكن نادراً ما تُناقش، وهي شحب ملتحمة الجفن السفلي. يتم تقييم الحد العلوي والسفلي لملتحمة الجفن السفلي: في الحالة الطبيعية يكون الحد العلوي أسطع وأكثر احمراراً من السفلي بفضل شبكة الشعيرات الدموية الغنية. أما في حالة فقر الدم، يصبح الحد العلوي غير قابل للتمييز عن الحد السفلي. وتتميز هذه العلامة بحساسية ونوعية عاليتين.
التشخيص المخبري لفقر الدم
لغرض التشخيص اللاحق، بالإضافة إلى الهيموجلوبين، يتطلب الأمر إجراء تعداد خون كامل مع مؤشرات الكريات الحمراء. ولا يُعتبر الفيريتين مفيداً في المرحلة الأولية، لأنه بروتين طور حاد ويرتفع في حالات الالتهاب.
في تحليل الدم الكلي للمريضة، لفت الانتباه ارتفاع الصفائح الدموية (وهو أيضاً مؤشر على الالتهاب) ووجود علامات لعملية التهابية. يعكس الهيموجلوبين والهيماتوكريت شدة فقر الدم — وفي هذه الحالة تكون الدرجة خفيفة ولا تتطلب تدابير طارئة (نقل الدم).
المعلم الرئيسي للاستراتيجية اللاحقة هو متوسط حجم الكرية (MCV), والذي يتم على أساسه تقسيم فقر الدم إلى:
- كريات طبيعية الحجم (سوية الكريات) — يتراوح MCV بين 80-100 فيمتولتر؛
- كريات صغرى (صغيرة الكريات) — MCV أقل من 80 فيمتولتر؛
- كريات كبرى (كبيرة الكريات) — MCV أكبر من 100 فيمتولتر.
هذا التقسيم يُسهل البحث التشخيصي، مقسماً الخوارزمية العامة إلى ثلاثة اتجاهات أضيق.
خوارزمية تشخيص فقر الدم سوي الكريات
في حالات فقر الدم سوي الكريات، يتم استبعاد انحلال الدم أولاً عن طريق عد الشبكيات: عددها المرتفع يشير إلى نشاط عمل نقي العظام وتعويض خلايا الدم الحمراء، بينما المنخفض يشير إلى عدم كفاية الإنتاج.
الخطوة التالية هي تقييم البروتين التفاعلي C وسرعة ترسب كريات الدم الحمراء، اللذين يشيران إلى فقر الدم المصاحب للأمراض المزمنة. بعد ذلك، يتم فحص مستويات الحديد، وفيتامين B12، وحامض الفوليك لاستبعاد فقر الدم الناجم عن العوز الغذائي. وفي حال استبعاد جميع الأسباب المذكورة، تُدرس الخيارات الأندر — كقلب إنتاج الكريات الحمراء على خلفية أمراض الكبد، أو الغدة الدرقية، أو الكلى، وإذا كانت هذه البيانات غير كافية، يُستطَب إجراء الفحص المجهري لنقي العظام، وعند الضرورة، أخذ خزعة العظم الإسفنجي (التريبانوبسي).
بلغت نسبة الشبكيات لدى المريضة 1%، والفيريتين 237 نانوجرام/مل (المعدل الطبيعي حتى 30)، بينما كان فيتامين B12 وحامض الفوليك ضمن الحدود المرجعية. وعليه، جرى الكشف عن وجود فقر دم الأمراض المزمنة سوي الكريات على خلفية التهاب.
الإمراضية لفقر الدم الناجم عن الأمراض المزمنة والتشخيص النهائي
يتطور فقر الدم المرتبط بالأمراض المزمنة على خلفية الالتهاب الجهازوي: حيث يتعامل الجسم مع الموقف باعتباره عدوى بكتيرية ويُقيد توفر الحديد لمسببات الأمراض. وتحت تأثير السيتوكينات، ينتج الكبد بروتين الهيبسيدين، الذي يقلل امتصاص الحديد في الأمعاء ويُثبط تحرره من البلاعم. ونتيجة لذلك، ينخفض مستوى الحديد المتاح، ويتباطأ إنتاج كريات الدم الحمراء، على الرغم من وجود مخزون طبيعي من الحديد في الجسم.
يهدف العلاج إلى معالجة المرض الأساسي؛ وتُعد أدوية الحديد مضادة للاستطباب في حالات الالتهاب البكتيري، لأنها قد تفاقم العملية الإنتانية. ولا يُستطَب نقل الدم إلا في حالات فقر الدم الشديد، وهو أمر نادر الحدوث.
أظهر الفحص الإضافي أن المريضة تعاني من انخفاض شديد في مستوى الهرمون المنبه للدرقية (TSH) مع ارتفاع ملحوظ في T4 وT3، وهو ما يميز حالة التسمم الدرقي. وبما أن الهرمون المنبه للدرقية يرتبط بعلاقة عكسية مع مستوى الثيروكسين، فإن انخفاضه مع وجود T4/T3 مرتفع يشير إلى فرط نشاط الغدة الدرقية وليس قصورها. وفي النهاية، تم تشخيص الإصابة بـ التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد، والذي غالباً ما يتطور بعد الإصابة بعدوى فيروسية. وبعد العلاج، عادت مؤشرات الدم للمريضة إلى طبيعتها في غضون شهر.
النقاط الرئيسية
- عند الشكوى من الإرهاق، من الضروري تحديد مدته، وديناميكيته، ومحفزاته، والعوامل المخففة للأعراض.
- عند النساء في سن الإنجاب المصابات بفقر الدم، يُقيّم لزاماً التاريخ النسائي والتاريخ النزفي لاستبعاد فقدان الدم المزمن.
- شحوب الحد العلوي لملتحمة الجفن السفلي هو علامة شديدة الحساسية والنوعية لفقر الدم.
- يحدد متوسط حجم الكرية (MCV) اتجاه البحث التشخيصي: فقر دم سوي الكريات، أو صغير الكريات، أو كبير الكريات.
- في فقر الدم سوي الكريات، يبدأ التشخيص بفحص الشبكيات لاستبعاد انحلال الدم، ثم يُقيّم البروتين التفاعلي C وسرعة ترسب الدم.
- يرتبط فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة بارتفاع الهيبسيدين، الذي يثبط امتصاص الحديد وتحرره أثناء الالتهاب.
- يشير انخفاض الهرمون المنبه للدرقية (TSH) مع ارتفاع T4 وT3 إلى الإصابة بالتسمم الدرقي وليس بقصور الغدة الدرقية.
- غالباً ما يتطور التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد بعد الإصابة بعدوى فيروسية ويمكن أن يماثل الصورة السريرية لفقر دم الأمراض المزمنة.