الفيزيولوجيا المرضية وأهمية المشكلة
مرض ارتفاع ضغط الدم شائع جداً بين السكان، ويزداد معدل انتشار مع التقدم في العمر، وتتضمن عواقبه الإعاقة والوفاة بسبب الأمراض المصاحبة. يظل هذا المرض غير مُشخص بشكل كافٍ ولا يتم علاج بالكامل، مما يترك مجالاً واسعاً للوقاية من المضاعفات.
يُحدد ضغط الدم بثلاثة مؤشرات: الناتج القلبي (يعتمد على معدل ضربات القلب وحجم السكتة الدماغية للبطين الأيسر)، والمقاومة الوعائية المحيطية الكلية (تعتمد على تجويف الأوعية الدموية)، وحجم الدم الدائر (الذي يبلغ طبيعياً حوالي 5 لترات). فهم هذه الآليات يحدد اختيار خافضات ضغط الدم: بعضها يؤثر على معدل ضربات القلب وحجم السكتة، ومعظمها يؤثر على المقاومة الوعائية، بينما تقلل مدرات البول من حجم الدم الدائر.
في حالة ارتفاع ضغط الدم الأساسي (الأولي)، يكون السبب الدقيق مجهولاً، ويتم مناقشة دور خلل تنظيم المركز الحركي الوعائي، ونشاط الجهاز العصبي السمبثاوي، وتخايُن الأوعية الدموية مما يزيد من صلابتها. يلعب نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون دوراً هاماً في زيادة المقاومة الوعائية المحيطية: تفرز الكلى الرينين استجابة لانخفاض الضغط، ويحول الرينين مولد الأنجيوتنسين (من الكبد) إلى أنجيوتنسين-1، والذي يتحول تحت تأثير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إلى أنجيوتنسين-2. وهو يعمل على زيادة المقاومة الوعائية، وتحفيز إنتاج الألدوستيرون في الغدد الكظرية والهرمون المضاد لإدرار البول في الدماغ. يستند عمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، ومستقبلات الأنجيوتنسين، ومستقبلات الألدوستيرون إلى هذه الآلية.
معايير التشخيص والأشكال الخاصة
تُستخدم المعايير الأوروبية لارتفاع ضغط الدم (حيث تكون المعايير الأمريكية أكثر صرامة وتخفض عتبة العلاج بدءاً من 130 مم زئبق). وفقاً للتصنيف الأوروبي، يتم التمييز بين الضغط الأمثل، الطبيعي، الطبيعي المرتفع، ودرجات ارتفاع ضغط الدم الثلاث.
لا يتم تشخيص المرض بناءً على قياس واحد — فالضغط يتقلب، لذلك يتم استخدام قياسين مكتبيين على الأقل، أو المراقبة على مدار 24 ساعة (ABPM)، أو المراقبة المنزلية، علماً بأن معايير القياسات المكتبية أعلى من المنزلية.
يتم تمييز الحالات التالية بشكل منفصل:
- ارتفاع ضغط الدم المعطف الأبيض — مرتفع في العيادة وطبيعي في المنزل؛
- ارتفاع ضغط الدم المقنع — منخفض في العيادة ومرتفع في المنزل؛ ويُشتبه به في حال كان الضغط طبيعياً مرتفعاً؛
- ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول — الضغط الانقباضي مرتفع فقط، وهو شائع لدى كبار السن بسبب صلابة جدار الأوعية الدموية.
البحث عن ارتفاع ضغط الدم الثانوي
يجب الاشتباه في ارتفاع ضغط الدم الثانوي في الحالات التالية: ارتفاع ضغط الدم الشديد أو المعاند (أكثر من ثلاثة أدوية بدون تأثير)، ارتفاع ضغط الدم غير المستجيب بشكل حاد، الظهور قبل سن 30 عاماً مع مؤشر كتلة جسم طبيعي، الإصابة السريعة بتلف الأعضاء المستهدفة (مثل تضخم البطين الأيسر أو اعتلال الشبكية في سن مبكرة)، فضلاً عن اضطرابات الكهارل.
العلامات التحذيرية للبحث الموجه:
- أعراض كلوية، تورم غير مفسر، لَغْط فوق الشرايين الكلوية والأبهر — تضيق الشريان الكلوي؛
- نوبات الصداع والتعرق — ورم القواتم;
- وجه قمري الشكل، السمنة المركزية — متلازمة كوشينغ؛
- تضخم الأجزاء القاصية من الجسم، خشونة ملامح الوجه — ضخامة النهايات;
- جحوظ العينين — أمراض الغدة الدرقية؛
- الشخير بصوت عالٍ، النعاس النهار — متلازمة انقطاع التنفس أثناء النوم.
للفحص، يتم استخدام مقياس إبموورث وتخطيط النوم (لانقطاع التنفس)، والموجات فوق الصوتية للكلى مع الدوبلر أو تصوير الأوعية المقطعي المحوسب، الكرياتينين، الكهارل (ارتفاع ضغط الدم الكلوي)، ميتانفرينات البول على مدار 24 ساعة (ورم القواتم)، الكورتيزول البولي على مدار 24 ساعة (كوشينغ)، الهرمون المنبه للغدة الدرقية (الغدة الدرقية).
تحديد المراحل، المخاطر وصياغة التشخيص
لتحديد مرحلة مرض ارتفاع ضغط الدم، يتم تقييم تلف الأعضاء المستهدفة (الأوعية الدموية، الكلى، العينين، القلب، الدماغ) ووجود الحالات السريرية المرتبطة. يشمل التلف الصامت زيادة ضغط النبض، وانخفاض مؤشر الكاحل والعضد، واعتلال الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، والبيلة الألبومينية، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي، وتضخم البطين الأيسر. الحالات السريرية المرتبطة تشمل تيسلخ الأبهر، التضيق تصلب الشرايين للشرايين السباتية والرأسية بنسبة تزيد عن 50%، اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، البيلة الألبومينية الواضحة، احتشاء عضلة القلب، الذنحة الصدرية، قصور القلب، إعادة التروية العضلة القلبية، الرجفان الأذيني، السكتة الدماغية والنوبة الإيحائية العابرة.
خوارزمية التدريج (تُطبق حصرياً في الممارسة الروسية): في حال وجود حالة سريرية مرتبطة — المرحلة الثالثة؛ في حال عدم وجودها، يتم تقييم تلف الأعضاء المستهدفة وداء السكري: لا شيء — المرحلة الأولى، عامل واحد — المرحلة الثانية، كلا العاملين — المرحلة الثالثة.
تُحدد مجموعة الخطر للمرحلة الأولى بدون عوامل خطر باستخدام مقياس SCORE2، وفي الحالات الأخرى باستخدام جدول المخاطر مع الأخذ في الاعتبار المرحلة وعوامل الخطر. يشمل الفحص الأساسي لصياغة التشخيص تخطيط القلب، مخطط صدى القلب، تعداد الدم الشامل والبول، الجلوكوز، الكرياتينين، نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (أو بيلة الألبومين على مدار 24 ساعة)، ملف الدهون، الكهارل، حمض اليوريك، الهرمون المنبه للغدة الدرقية وتنظير قاع العين.
هنية التشخيص: مرض ارتفاع ضغط الدم ← المرحلة ← درجة ارتفاع ضغط الدم (إذا كان الضغط مرتفعاً وقت الفحص) ← مدى السيطرة على ارتفاع ضغط الدم ← عوامل الخطر أو تلف الأعضاء المستهدفة ← أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، داء السكري، أمراض الكلى المزمنة ← مجموعة الخطر ← ضغط الدم المستهدف.
العلاج غير الدوائي والدواء
بالنسبة للضغط حتى الدرجة الثالثة، يُنصح بتعديل نمط الحياة لمدة 3 إلى 6 أشهر: إنقاص الوزن، حمية DASH (الغنية بالفواكه والخضروات، وهي أكثر فعالية من حمية البحر الأبيض المتوسط في خفض الضغط)، تقليل الصوديوم، زيادة البوتاسيوم في النظام الغذائي، الإقلاع عن الكحول، التمارين الهوائية، القوة والمقاومة. وفقاً لفعالية خفض الضغط: إنقاص الوزن > الحمية > التمارين البدنية > تقليل الصوديوم والكحول.
المجموعات الدوائية الرئيسية:
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسין (ACE inhibitors) — تقلل الأنجيوتنسين 2، وتوفر حماية للكلى والقلب؛ الآثار الجانبية — السعال الوخيم الوذمة الوعائية (بسبب تراكم البراديكينن، وقد تظهر وتختفي بعد أشهر)؛ مضادة للاستطباب في حالات تضخم الشريان الكلوي ثنائي الجانب، فرط بوتاسيوم الدم، والحمل;
- حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين — تأثيرات مماثلة دون السعال أو الوذمة؛ ولا تُدمج مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛
- حاصرات بيتا — موصوفة لمرض الشريان التاجي، قصور القلب المزمن، الرجفان الأذيني، التسمم الدرقي، الصداع النصفي؛ تُستخدم بحذر في الربو (الحاصرات القلبية الانتقائية فقط)، وممنوعة في حالات الإحصار القلبي الشديد وبطء القلب؛ يسبب أتينولول خلل الوظيفة الجنسية أكثر من غيره؛
- حاصرات قنوات الكالسيوم: ثنائي هيدروبريدين (أملوديبين) يوسع الأوعية الدموية، ويسبب وذمة الأطراف السفلى؛ غير ثنائي هيدروبريدين (فيراباميل) يقلل التوصيل وحجم السكتة، ويسبب الإمساك، وممنوع في متلازمة وولف-باركنسون-وايت مع الرجفان الأذيني؛
- مدرات البول الثيازيدية — موصوفة لارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول، هشاشة العظام؛ وممنوعة في النقرس وانقطاع البول، وقد تسبب نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع سكر الدم؛
- مضادات الألدوستيرون (سبيرونولاكتون) — فعالة في ارتفاع ضغط الدم المعاند، فرط الألدوستيرونية الأساسي، قصور القلب المزمن؛ مع خطر فرط بوتاسيوم الدم والتثدي.
ضغط الدم المستهدف — أقل من 130/80 مم زئبق، وللمرضى فوق 65 عاماً وأولئك الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة — أقل من 140/80. يجب اتخاذ القرار بشأن المستوى المستهدف بالاشتراك مع المريض مع أخذ جودة الحياة في الاعتبار. العلاج البدائي — مزيج من دواءين (مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين بالإضافة إلى حاصر قنوات الكالسيوم أو مدر بول)، والعلاج الأحادي مبرر فقط للمرضى المسنين جداً أو الشباب ذوي الضغط المنخفض نسبياً.
أزمة ارتفاع ضغط الدم والرعاية الطارئة
أزمة ارتفاع ضغط الدم — ارتفاع الضغط فوق 180/120 مم زئبق. تُصنف إلى أزمة غير مصحوبة بمضاعفات (بدون علامات تلف حاد للأعضاء المستهدفة، وتظهر بأعراض غير محددة — صداع، دوخة، نزيف الأنف) وأزمة مصحوبة بمضاعفات تلف الأعضاء المستهدفة.
في الأزمة غير المصحوبة بمضاعفات، لا يتطلب الأمر خفضاً طارئاً للضغط — يتم تصحيح العلاج المخطط، ويُدرس البحث عن الأسباب الثانوية. علامات الأزمة المعقدة التي تتطلب تدخلاً طارئاً:
- السكتة الدماغية (النزفية أو الإقفارية)، اعتلال الدماغ الناجم عن ارتفاع الضغط — صداع، قيء، ارتباك، تشنجات؛
- احتشاء عضلة القلب — ألم، تعرق، شحوب؛
- تسلخ الأبهر — ألم في الظهر، نبض غير متماثل في الأطراف؛
- قصور القلب الحاد مع الوذمة الرئوية — ضيق في التنفس، خرخرة رطبة؛
- إصابة الكلى الحادة — انخفاض إخراج البول، وذمة، بيلة دموية مجهرية.
لخفض الضغط الوريدي، يتم استخدام أورابيديل، النترات، نيتروبروسييد، لابتالول. في حالات تسلخ الأبهر، يتم خفض الضغط بسرعة إلى 120 مم زئبق، بينما في السكتة الدماغية الإقفارية لا يتم خفض الضغط الانقباضي دون 180 مم زئبق بسبب خطر اضطراب الدورة الدموية الجانبية.
النقاط الرئيسية
- يتحدد الضغط من خلال النتاج القלבى، وحجم الدم المتداول، والمقاومة الوعائية الجهازية؛ وتؤثر المجموعات الرئيسية من الأدوية خافضة الضغط على هذه الحلقات.
- في روسيا، تُستخدم المعايير الأوروبية للتشخيص؛ ويتم تأكيد التشخيص بقرابة قراءتين على الأقل، أو باستخدام قياس ضغط الدم المتنقل على مدار 24 ساعة (ABPM)، أو المراقبة المنزلية.
- يجب الاشتباه في ارتفاع ضغط الدم الثانوي في حالات المقاومة للعلاج، أو البداية قبل سن 30 عاماً دون سمنة، أو الإصابة السريعة للأعضاء المستهدفة، العلامات التحذيرية في التاريخ المرضي.
- تُحدد مرحلة ارتفاع ضغط الدم الأساسي من خلال تلف الأعضاء المستهدفة، والحالات السريرية المرتبطة، ووجود داء السكري.
- لا يُجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأנגيوتنسين (ACE inhibitors) ومستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) معاً.
- العلاج البدئي يكون عادةً مزدوجاً، وضغط الدم المستهدف أقل من 130/80، ولدى المسنين وفي حالات أمراض الكلى المزمنة (CKD) أقل من 140/80.
- لا يتطلب فرط ضغط الدم الإسعافي غير المعقد خفضاً طارئاً للضغط، بينما يتطلب النوع المعقد علاجاً وريدياً فورياً ودخول المستشفى.
- في السكتة الدماغية الإفقارية، لا يُخفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 180 ملم زئبق حفاظاً على التروية الجانبية.