استرواح الصدر: التصنيف، التشخيص والعلاج الإسعافي

1. التعريف والتصنيف

الاسترواح الصدري (ПТ) هو وجود هواء في جوف الجنب، مما يؤدي إلى انخماص جزئي أو كلي للرئة واضطراب التبادل الغازي. طبيعياً يكون الضغط في جوف الجنب سلبياً (–5 سم H₂O)، مما يحافظ على الرئة متمددة.

حسب الآلية

• العفوي الأولي — بدون أمراض رئوية واضحة، لدى الشباب النحيلين طويلي القامة (تمزق الفقاعات تحت الجنبيّة).
• العفوي الثانوي — على خلفية داء الانسداد الرئوي المزمن، التليف الكيسي، كثرة المداهيم اللمفية العضلية الرئوية، التهاب الرئة بالمتكيسة الرئوية لدى مرضى الإيدز، سرطان الرئة.
• الرضفي — في حال كسور الأضلاع، الإصابات النافذة.
• علاج المنشأ (الياتروجيني) — بعد بزل الوريد تحت الترقوة، خزع الرئة، التهوية الاصطناعية المسببة رضوض بارومترية (ضغطية).

حسب الانتشار والشدة

• محدد (في منطقة واحدة)، منتشر، شامل.
• المغلق — انغلق عيب الجنب.
• المفتوح — اتصال حر مع الغلاف الجوي عبر قناة الجرح.
• الصمامي (المتوتر) — يدخل الهواء أثناء الشهيق ولا يخرج أثناء الزفير، ويتصاعد الضغط.

2. الفيزيولوجيا المرضية

يؤدي وجود الهواء في جوف الجنب إلى انخماص الرئة وانخفاض مساحة سطح التبادل الغازي. تتشكل نقص أكسجة الدم وفشل تنفسي. في الاسترواح الصدري المتوتر مقارنة بجميع الأنواع الأخرى — يحدث انزاح تدريجي للمنصف نحو الجانب المعاكس ← ضغط الوريد الأجوف ← ↓ العودة الوريدية ← صدمة انسدادية.

3. الصورة السريرية

• زلة تنفسية مفاجئة، ألم جنب في جانب الاسترواح.
• سعال جاف.
• تسرع القلب، تسرع التنفس.
• ضعف التنفس والاهتزاز الصوتي في الجانب المصاب.
• طبلية عند القرع.
• في الاسترواح الصدري المتوتر: ازرقاق واضح، انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، انتفاخ أوداج الرقبة، انزياح الرغامى للجانب المعاكس — تشخيص سريرياً دون انتظار التصوير الشعاعي.

4. التشخيص

التصوير الشعاعي

• خط الجنب الحشوي، الذي يغيب خلفه النمط الرئوي.
• انزياح المنصف (في المتوتر — نحو الجانب السليم).
• هبوط قبة الحجاب الحاجز في جانب الاسترواح الصدري.
• لتقييم الحجم — قياس المسافة من جدار الصدر إلى الجنب الحشوي على مستوى جذر الرئة.

الإيكوغرافي لجوف الجنب

• غياب «انزلاق الرئة» — الحساسية أعلى من التصوير الشعاعي لدى المرضى طريحي الفراش.
• نقطة الرئة (Lung point) — علامة نوعية للاسترواح الصدري.

التصوير المقطعي المحوسب (CT)

• المعيار الذهبي لتقييم الحجم والكشف عن الفقاعات/الكيساات المسببة للاسترواح الصدري.
• الاستطبابات: استرواح صدري ناكس، صورة شعاعية مشكوك فيها، التخطيط للجراحة.

5. تقييم حجم الاسترواح الصدري

حسب ACCP تُستخدم المسافة من قمة الرئة إلى قبة الجنب: < 3 سم — صغیر، ≥ 3 سم — كبير.

6. العلاج

الاسترواح الصدري المتوتر — رعاية طارئة

1. إزالة الضغط الفورية بإبرة (إبرة 14G) في الورب الثاني على خط منتصف الترقوة أو الورب الخامس على الخط الإبطي الأمامي (بالقرب من حافة الحيز الوربي من الأعلى، لكي لا يتم أذى الحزمة العصبية الوعائية الوربية).
2. بعد إزالة الضغط — التحويل إلى أنبوب تفجير بالغين (28–32 Fr) بطريقة Bülau في الورب الخامس.
3. الأكسجة، المراقبة.

العفوي الأولي

• صغير بدون زلة تنفسية — مراقبة + أكسجين (يسرع ارتشاف الهواء 3–4 مرات)، تصوير شعاعي مراقب خلال 6–24 ساعة.
• كبير أو مصحوب بزلة تنفسية — شفط بإبرة، وعند عدم الفعالية (أو تكرار الاسترواح) — تفجير.

العفوي الثانوي

• تفجير دائماً: خطر اللاتعويض السريع أعلى.
• النظر في التدخل الجراحي في حالات النكس.

رضحي وياتروبيني

• الياتروبيني الصغير — مراقبة.
• جميع الإصابات الرضحية — تفجير الجنب (تجويف جنب).

7. التفجير البلوري (أنبوب الصدر)

• المكان: الورب الخامس على خط الإبط الأمامي (المثلث الآمن).
• الحجم: 20–28 Fr للبالغين.
• الوصل بنظام بَولاو (Bülau) أو بالشفط الفعال (−10 إلى −20 سم H₂O).
• إزالة الأنبوب — بعد الانبساط الكامل للرئة + غياب تسريب الهواء لمدة 24 ساعة.

8. العلاج الجراحي

• دواعي الاستطباب: النوبة الثانية في نفس الجانب، النوبة الأولى في الجانب المعاكس، استمرار «تسريب» الهواء لمدة > 5–7 أيام، استرواح الصدر الثنائي، المهن ذات الخطورة العالية (الطيارون، الغواصون).
• طريقة الاختيار — استئصال الصدر التنظيري المساعد بالفيديو (VATS) مع استئصال الفقاعات (Bullektomy) وتثبيت الجنب الميكانيكي/الكيميائي (استئصال غشاء الجنب، التلك).

9. المضاعفات

• النكس (30–50% بعد النوبة الأولى).
• الدموي الصدري (في حال إصابة الأوعية الدموية).
• وذمة الرئة الناتجة عن إعادة التمدد السريع.
• الدبيلة، والعدوى في منطقة الأنبوب.

10. الوقاية من النكس

• الإقلاع عن التدخين (عامل خطورة قوي).
• تثبيت الجنب عند حدوث النكس.
• تجنب الغوص دون تقييم مسبق وجراحة.

11. FAQ

هل يمكن تشخيص استرواح الصدر الضاغط سريرياً؟
نعم، ويجب ذلك. إضاعة الوقت في إجراء الأشعة السينية يعني فقدان المريض. العلامات السريرية (انخفاض ضغط الدم + ضعف اصوات التنفس + الطبل/التخبط + انحراف الرغامة) تشكل استطباباً للتحرير الفوري.

لماذا يتم إجراء بزل الصدر فوق الحافة السفلية للضلع؟
يسير الحزمة العصبية الوعائية الوربية على طول الحافة السفلية للضلع العلوي. لذا فإن الوكز بالقرب من الحافة العلوية للضلع السفلي يُعد آمناً.

ما هو خطر استرواح الصدر المفتوح؟
مع كل شهيق، يُسحب الهواء إلى جوف الجنب ← تنفس تناقضي، رفرفة المنصف ← اضطرابات الدورة الدموية. الإسعاف الأولية — ضمادة انسدادية «صمامية» (مغلقة من ثلاثة جوانب).

متى يُستطب إجراء تثبيت الجنب (البلورديز) الفعال؟
في حالات الاسترواح العفوي الناكس، والثنائي، ولدى المرضى ذوي المهن عالية الخطورة. الطرق: استئصال غشاء الجنب الجراحي، والكيميائي (التلك، الدوكسيسايكلين).

ما هي المدة اللازمة لامتداذ الرئة؟
في الاسترواح الصغير مع دعم الأكسجين — من 1 إلى 3 أيام؛ وفي حالة تفجير الاسترواح الكبير — ساعات/أيام حسب مصدر التسريب.

انظر أيضاً: الالتهاب الرئوي · مرض الانسداد الرئوي المزمن · الجروح · حالات البطن الحادة · دليل الجراحة · المقاييس السريرية