الحروق: التصنيف حسب العمق، قاعدة التسعات وقرص پاركلاند

1. التعريف والوبائيات

الحرق هو إصابة في الأنسجة ناتجة عن عامل حراري (لهب، بخار، سائل ساخن، ملامسة جسم ساخن)، أو كيميائي (أحماض، قلويات)، أو كهربائي، أو إشعاعي. يُسجّل في روسيا سنويًا حوالي 400,000 حالة حرق، 30٪ منها لدى الأطفال. تظل معدلات الوفيات في الحروق الواسعة (> 40٪ من إجمالي مساحة سطح الجسم) مرتفعة (20-50٪).

2. التصنيف حسب العمق (روسيا، 2017)

التصنيف الدولي (ABA) يقسم الحروق إلى سطحية (الأولى والثانية حسب روسيا)، ومتوسطة (الثالثة أ)، وعميقة (الثالثة ب - الرابعة).

3. تقدير مساحة الحرق

قاعدة التسعات لوولَس (للبالغين)

• الرأس والرقبة — 9٪.
• كل ذراع — 9٪.
• كل ساق — 18٪.
• سطح الجذع الأمامي — 18٪.
• سطح الجذع الخلفي — 18٪.
• العجان — 1٪.

قاعدة راحة اليد

مساحة راحة يد المريض (بما في ذلك الأصابع) = 1٪ من مساحة سطح الجسم. مفيدة للحروق الصغيرة والمبعثرة.

عند الأطفال — مخطط لوند-براودر

رأس الأطفال أكبر نسبياً: عند الولادة يكون الرأس 18٪، وكل ساق 14٪. استخدِم جداول لوند-براودر العمرية.

4. الإنذار: مؤشر فرانك وقاعدة «100»

• مؤشر فرانك: نقطة واحدة لكل ٪ من الحرق السطحي + 3 نقاط لكل ٪ من الحرق العميقة. > 70 — شديد؛ > 90 — خطير للغاية.
• قاعدة المئة: العمر + ٪ المساحة الكلية للحرق. < 60 — إنذار مؤاتٍ، 60-100 — مشكوك فيه، > 100 — غير مؤاتٍ.

5. مرض الحروق — المراحل

1. صدمة الحروق (أول 24-72 ساعة) — نقص حجم الدم بسبب التسرب الشعري، الألم، الاستجابة العصبية الهرمونية.
2. التسمم الدموي الحاد الناتج عن الحروق (اليوم 3-12) — امتصاص نواتج تحلل الأنسجة.
3. تسمم الدم الإنتاني (بعد اليوم العاشر) — عدوى الجروح، الإنتان.
4. النقاهة — إعادة الظهارة، التندب، التأهيل.

6. الإسعافات الأولية

• إيقاف تأثير العامل المؤذي (إطفاء اللهب، غسل المواد الكيميائية).
• التبريد بماء بارد لمدة 15-20 دقيقة (درجة الحرارة ~15 °م) — يقلل من عمق الحرق في أول 30 دقيقة.
• عدم استخدام الثلج — فهو يفاقم نقص الإرواء.
• عدم فتح الفقاعات، وعدم استخدام الزيوت، أو القشطة، أو المساحيق — فهي تصيب الجرح بالعدوى.
• ضمادة معقمة، تسكين الألم (مضادات الالتهاب غير Steroidية، وفي الحالات الشديدة المورفين 0.1 ملغ/كغ).
• تدفئة المريض (خطر انخفاض حرارة الجسم في الحروق الواسعة!).

7. العلاج بالسوائل في صدمة الحروق

صيغة باركلاند

V = 4 مل × الكتلة (كغ) × ٪ حروق الدرجة الثانية إلى الرابعة

• يتم إعطاء 50٪ من الحجم في أول 8 ساعات من وقت الحرق (وليس من وقت الوصول!).
• الـ 8 ساعات الثانية — 25٪، والـ 8 ساعات الثالثة — 25٪.
• المحلول — رينغر لاكتات (محلول بللوري).
• الهدف: إخراج البول 0.5 مل/كغ/ساعة لدى البالغين، و1 مل/كغ/ساعة لدى الأطفال.

استطباب التسريب: الحروق ≥ 15% لدى البالغين، ≥ 10% لدى الأطفال، ≥ 5% لدى المسنين.

الغرويات (ألبومين 5%) - بدءاً من الساعة 8-12 في الحروق الواسعة وعند عدم فعالية البلورانيات.

8. العلاج المحلي

الطريقتان المفتوحة والمغلقة

• المغلقة (الضماد) - ضمادات بمطهرات (سلفاديازين الفضة، بوفيدون-يود، مراهم مضادات حيوية)، رغوة وضمادات هيدروغروانية.
• المفتوحة - الوجه، العجان؛ تجفيف القشرة تحت المصباح.

العلاج الجراحي

• استئصال التنخر المبكر (الأيام 1-5) - استئصال القشرة حتى الأنسجة القابلة للحياة؛ يقلل من الوفيات وتسمم الدم الإنتاني.
• بضع اللفافة / بضع التنخر التخفيفي - في الحروق الدائرية للأطراف، جدار الصدر المصحوبة بمتلازمة الحيز.
• رقء الجلد الذاتي - زرع طعوم ذاتية منقسمة السمك (عادة 0.3-0.5 مم). في حال نقص المواقع المتبرعة - طريقة الطوابع، الطعوم الشبكية 1:3-1:6.
• الضمادات الحديثة: الخلايا الكيراتينية الذاتية المستنبتة، الجلد الأجنبي، مصفوفات الكولاجين (Matriderm، Integra).

9. أنواع الحروق الخاصة

الكيميائية

• القلويات - نخر مسال، تخترق بعمق.
• الأحماض - نخر تخثري، قشرة جافة.
• غسز غزير بالماء لمدة 30-60 دقيقة؛ عدم معادلتها بمادة "معاكسة".
• حمض الهيدروفلوريك (HF) - غلوكونات الكالسيوم موضعياً وجهازياً.

الكهربائية

• عمق الحرق أكبر بكثير من الظاهر؛ إصابة العضلات ← انحلل العضلات، قصور كلوي حاد.
• خطر اضطراب النظم - مراقبة تخطيط القلب 24 ساعة، خاصة عند مرور التيار عبر الصدر.
• مراقبة كيناز الكرياتين (CPK)، الميوجلوبين في البول، تسريب مع إدرار بول مصحوب بقسري.

إصابة الاستنشاق

• الاشتباه: حرق الوجه، احتراق شعر الأنف، سقاط في البلغم، بحة في الصوت، صرير.
• تنظير القصبات الليفي - المعيار الذهبي للتقييم.
• التنبيب المبكر عند تفاقم الوذمة في الطرق الهوائية العليا (يصبح مستحيلاً لاحقاً).
• عند الاشتباه بتسمم احادي أكسيد الكربون CO - أكسجين 100%؛ CN⁻ - هيدروكسوكوبالامين.

10. المضاعفات

• صدمة الحروق، قصور كلوي حاد، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
• الإنتان، التهابات الجروح (الزوانية، المكورات العنقودية، المبيضات).
• قرحات الإجهاد لكورلينج (المعدة، الاثني عشر) - الوقاية بمثبطات مضخة البروتون.
• المضاعفات الانصمامية التخثرية.
• الندبات الضخامية والجيلوئيدية، التقلصات.
• الاضطرابات النفسية (اضطراب الكرب التالي للصدمة، الاكتئاب).

11. إعادة التأهيل

• العلاج بالضغط (بدلات، ضمادات) 18-24 شهراً - الوقاية من الندبات الضخامية.
• صفائح السيليكون على الندبات.
• العلاج الطبيعي - الوقاية من التقلصات بدءاً من الأسبوع الأول.
• الدعم النفسي.
• جراحة التجميل للتقلصات والتشوهات - بعد 1-2 سنة.

12. FAQ

متى يتم إدخال المريض المصاب بحرق إلى المستشفى؟
الحروق من الدرجة الثانية والثالثة > 10% لدى البالغين و > 5% لدى الأطفال؛ أي حروق في الوجه، الرقبة، اليدين، القدمين، العجان، المفاصل؛ الحروق الكهربائية والكيميائية؛ إصابة الاستنشاق.

لماذا لا تعتبر قاعدة باركلاند عقيدة مطلقة؟
يتلقى بعض المرضى فائضاً من السوائل (fluid creep) ← وذمة، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، متلازمة الحيز. يتم الاسترشاد بإخراج البول والديناميكا الدموية وليس بالحساب وحدها.

هل المضاد الحيوي مطلوب في الساعات الأولى؟
لا يُستطب إعطاء المضادات الحيوية الجهازية الوقائية - فهي تزيد من مقاومة الفلورا. توصف عند ظهور علامات العدوى أو عند الاستئصال الجراحي للتنخر.

ما هي الوقاية من الكزاز؟
تُعتبر الحروق بمثابة جرح ملوث: في حال عدم وجود تطعيم سابق خلال 5 سنوات - توكسoid الكزاز (AS)، وفي حال عدم التطعيم إطلاقاً - توكسoid الكزاز + غلوبولين مناعي مضاد للكزاز (AS + PSSHI).

لماذا لا يمكن استخدام الثلج للإسعاف الأولية؟
التبريد الشديد يسبب تضيق الأوعية، زيادة الإسخاء وتعميق الحرق. الخيار الأمثل هو الماء الجاري البارد.

انظر أيضاً: الجروح · النزيف · حالات البطن الحادة · العلاج بالحقن الوريدي · دليل الجراحات · المقاييس السريرية