الجروح: التصنيف، مراحل التئام الجروح ومبادئ المعالجة الجراحية

1. التعريف والتصنيف

الجرح (Vulnus) هو إصابة ميكانيكية للأنسجة مصحوبة بانتهاك سلامة الجلد أو الأغشية المخاطية. يختلف من حيث المبدأ عن التآكل والخدش في عمق الإصابة (حيث يبلغ الأدمة على الأقل).

حسب طبيعة الإصابة

• جرح قطعي — ناتج عن جسم حاد، الحواف مستوية، والنزيف غزير.
• جرح وخزي — قناة جرح ضيقة، فتحة صغيرة، مع خطر إصابة التراكيب العميقة.
• جرح مفروم (ساطور) — مزيج من الجروح القطعية والكليلة، وغالباً ما يصاحبه تلف في العظام.
• جرح كليل (رضّي) — يحدث نتيجة صدمة كليلة، الحواف متهتكة، والنزيف معتدل.
• جرح متهتك — تلف واسع النطاق في الأنسجة، مع خطر كبير لحدوث نخر.
• جرح ممزق — حواف غير مستوية، عيوب في الأنسجة، وغالباً ما يحدث في الإصابات الزراعية.
• جرح معضوض — تلوث بكتيري عالٍ (فلورا تجويف الفم)، وخطر الإصابة بداء الكلب.
• جرح ناري — ناجم عن طلقة نارية أو شظية؛ ثلاث مناطق للتلف: قناة الجرح، الكدمات، والارتجاج الجزيئي.
• جرح سام — بمادة كيميائية أو سم.
• جرح مختلط — مجموعة من الآليات المتعددة.

حسب درجة التلوث

1. جرح نظيف (Aseptic) — جرح جراحي دون تلامس مع تجويف الأعضاء المجوفة.
2. جرح نظيف-محتمل التلوث — أثناء جراحة مجدولة على الجهاز الهضمي/الجهاز التنفسي دون تلوث كبير.
3. جرح ملوث — إصابة مفتوحة حتى 6 ساعات، جراحة مجدولة مع خرق جسيم لمبادئ التعقيم.
4. جرح ملوث (متسخ) — مع تأخير > 6-12 ساعة، متقيح، ويحتوي على أنسجة متنخرة.

حسب العمق

• سطحي — في حدود الجلد.
• نافذ — يؤدي إلى تلف تجويف (البطني، الجنبي، أو تجويف الجمجمة).
• غير نافذ.

2. مراحل عملية التئام الجروح

مرحلة الالتهاب (1-5 أيام)

• المرحلة الفرعية الأولى — التغيرات الوعائية: تضيق الأوعية ← توسع الأوعية، خروج البلازما، تكوين سدادة الصفيحات الدموية، إطلاق الوسطاء (هستامين، براديكينين، سيروتونين).
• الثانية — تنظيف الجرح من الأنسجة المتنخرة: هجرة الخلايا المتعادلة (0-2 يوم)، يليها الخلايا البلعمية الكبيرة (المقروفيجات) (2-5 أيام). تعد الخلايا البلعمية المنظمات الرئيسية للانتقال إلى مرحلة التكاثر.

مرحلة التكاثر (5-21 يوماً)

• تكوين الأوعية الدموية الجديدة — تشكيل شعيرات دموية جديدة.
• تخلق الخلايا الليفية الكولاجين من النوع الثالث، الفيبرونيكتين، والجليكوزامينوجليكانا.
• يتشكل النسيج الحبيبي (أحمر زاهٍ، حبيبي، ويسهل نزفه).
• ظهارة الجلد (التظهر) من حواف الجرح ومن ملحقات الجلد.

مرحلة إعادة التشكيل (من 21 يوماً إلى سنة وأكثر)

• استبدال الكولاجين من النوع الثالث بكولاجين من النوع الأول.
• انتظام الألياف على طول خطوط الشد.
• تفتح الندبة تدريجياً ويقل حجمها.
• قوة الندبة: 20% بعد 3 أسابيع، 70-80% بعد 3 أشهر، والحد الأقصى 80% من الأنسجة الطبيعية.

3. أنواع الالتئام

4. التنظيف الجراحي الأولي (ПХО)

الهدف — تحويل جرح عرضي ملوث إلى جرح نظيف افتراضياً وخلق ظروف للالتئام بالنية الأولى.

التوقيت

• المبكر — حتى 24 ساعة. وهو المعيار، وغالباً ما يكون كافياً دون استخدام الوقاية المضادة للبكتيريا.
• المتأخر (المؤجل) — 24-48 ساعة على خلفية العلاج المضاد للميكروبات.
• المتأخرة — > 48 ساعة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بتقيح متطور.

المراحل

1. تطهير الجرام — التنظيف بمطهر، وإزالة الأجسام الغريبة.
2. شق الجرام — توسيع الجرام للفحص والمراجعة.
3. استئصال الأنسجة غير الحية والمتهتكة (بشكل اقتصادي في الوجه واليدين).
4. وقف النزيف (الإرقاء).
5. إعادة بناء الهياكل التشريحية (الأوتار، الأعصاب، الأوعية الدموية).
6. خياطة الجروح (أولية، أولية متأخرة، ثانوية مبكرة/متأخرة).
7. النزح (التصريف) عند الضرورة.

5. المعالجة الجراحية الثانوية (ВХО)

تُجرى عند حدوث تقيح متطور في الجرام:

• فتح الجيوب القيحية، وإزالة القيح والنقرس (النخر).
• الغسيل بالمطهرات (كلورتسيدين، بوفيدون-يود، ديوكسيدين).
• النزح (التصريف).
• العلاج في المرحلة الثانوية — ضمادات رطبة وجافة مع مطهرات، مراهم ذات قاعدة قابلة للذوبان في الماء (ليفوميكول) حتى تنظيف الجرام؛ ثم محفزات التجدد (أكتوفيجين، سولكوسيريل).

6. الوقاية من الكزاز (التيتانوس) والسعار (الكلب)

• الوقاية من الكزاز: في الجروح "الممتلئة بالملوثات" — توكسوئيد الكزاز ± غلوبيلوين المناعي المضاد للكزاز اعتمادًا على حالة التطعيم.
• الوقاية من السعار: في حالات عقر الحيوانات البرية أو مجهولة المصدر — لقاح داء الكلب + غلوبيلوين المناعي المضاد لداء الكلب في الجروح العميقة / العضات في الرأس والرقبة واليدين.

7. تدبير الجروح المزمنة

الجرح المزمن — هو الجرح الذي لا يلتئم لأكثر من 4 أسابيع. الأسباب: اضطراب التروية الدموية (قرحات الدوالي، القدم السكري)، الضغط لفترة طويلة (قرح الفراش)، العدوى، الأمراض المزمنة.

مبادئ TIME

• Tissue (الأنسجة) — إزالة النخر (جراحيًا، إنزيميًا، ذاتيًا).
• Infection (العدوى) — السيطرة على الأغشية الحيوية، والمطهرات المحلية، والمضادات الحيوية الجهازية في حالات التهاب النسيج الخلوي.
• Moisture (الرطوبة) — الحفاظ على بيئة رطبة (الغرويات المائية، ألجينات، هيدروجيل).
• Edge (الحواف) — تحفيز الظهارة من الحواف (الاحتفاظ بالرطوبة، وأحيانًا عوامل النمو).

إضافيًا: علاج المرض الأساسي (تعويض داء السكري، العلاج بالضغط في قرحات الدوالي، تخفيف الضغط في قرح الفراش)، الدعم الغذائي (البروتين > 1.2 جم/كجم، فيتامين C، الزنك).

8. الندبات المرضية

• الندبة الضامرية (تضخمية) — متضخمة، ولكن ضمن حدود الجرح. تتشكل في أول 3-6 أشهر، وتتراجع جزئيًا بعد سنة واحدة.
• الندبة الجدرية (كيلويد) — تمتد خارج حدود الجرح، ولا تتراجع. وغالبًا ما تحدث لدى الأشخاص ذوي البشرة الداكنة؛ وتكون المواضع النموذجية هي شحمة الأذن، وعظم القص، والكتفين.
• العلاج: الصفائح السيليكونية، حقن السكريات القشرية (تريامسينولون)، الضغط، الليزر، الاستئصال الجراحي + العلاج الإشعاعي في حالات الجدرة.

9. العوامل الجهازية التي تبطئ التئام الجروح

• داء السكري (ارتفاع السكر في الدم ↓ الانجذاب الكيميائي لكرات الدم البيضاء).
• التدخين (↓ الدورة الدموية الدقيقة).
• نقص البروتينات والفيتامينات.
• تناول السكريات القشرية، والأدوية المثبطة للخلايا.
• الفشل الكلوي والكبدي المزمن.
• العمر > 70 عامًا.

10. FAQ

بعد كم ساعة يُعتبر الجرح ملوثاً؟
بعد 6 ساعات من التعرض للبيئة الخارجية في المواضع العادية. أما في الوجه واليدين (غزارة التروية الدموية) — فإنه يستمر حتى 24 ساعة.

متى تُوضع الخيوط الأولية المتأخرة؟
بعد 4-7 أيام من المعالجة الجراحية الأولية على جرح نظيف وخالٍ من علامات الالتهاب. وهي تكتيك عند وجود خطر عالٍ للتقيح.

بماذا تُطهر الجروح في المنزل؟
الجلد المحيط — يود 5%، الأخضر البريليانت (الأخضر الصيدلاني)، أو كلورهيكسيدين. داخل الجرح — كلورهيكسيدين أو محلول ملحي. بيروكسيد الهيدروجين يدمر النسيج حبيبي — ولذلك لا يُستخدم أثناء الالتئام.

ما هو "الالتئام بالنية الثالثة"؟
هو مصطلح قديم مرادف للخياطة الأولية المتأخرة — حيث يُترك الجرح مفتوحًا لمدة 4-7 أيام، ثم يتم خياطته في حال عدم وجود تقيح.

متى توصف المضادات الحيوية الجهازية؟
في حالات التلوث الشديد، العضات، الجروح النافذة العميقة، التهاب النسيج الخلوي حول الجرح، نقص المناعة.

انظر أيضاً: الحروق · التهاب البريتون · المضادات الحيوية · حالات البطن الحادة · دليل الجراحة · المقاييس السريرية