مخثرات الدم ومضادات الصفيحات: الآليات، الأدوية ومراقبة العلاج

1. الهيموستاز: الأساس الفهمي

ينقسم نظام الهيموستاز إلى أولي (وعائي صفيحي) وثانوي (بلازيمي، تخثري). الأولي يتمثل في تكوين سدادة الصفيحات؛ والثانوي يتمثل في تثبيتها بالفبرين.

تتضمن سلسلة البلازما مسارين: خارجي (العامل السابع VII، يُقاس بزمن البروثرومبن/المعيار الدولي النسبي PT/INR) وداخلي (العوامل XII, XI, IX, VIII، تُقاس بزمن البروثرومبن الجزئي المنشط aPTT)، واللذان يلتقيان عند العامل العاشر X (المسار المشترك) ← الثرومبن ← الفبرين.

2. تصنيف مضادات التخثر

مباشرة

• الهيبارينا: غير المكون (UFH)، منخفض الوزن الجزيئي (LMWH — إينوكساپارين، نادروپارين، دالتيپارين).
• ممثلو تثبيط الثرومبن المباشر: دابيغاتران (فموي)، بيفاليرودين، أرغات로بان (حقني).
• ممثلو تثبيط العامل Xa المباشر: ريفاروكسابان، أبيكسابان، إدوكسابان (فموي)؛ فوندابارينوكس (حقني).

غير مباشرة (مضادات فيتامين K)

• وارفارين، أسينوكومارول.

3. الهيبارينا

الهيبارين غير الجزئي

• آلية العمل: يرتبط بمضاد الثرومبن III ← تسريع تثبيط الثرومبن (IIa) والعامل Xa (بنسبة 1:1).
• طريق الإعطاء — تسريب وريدي، تحت الجلد.
• المراقبة — زمن البروثرومبن الجزئي المنشط aPTT (الهدف 1.5–2.5 ضعف التحكم)، وفي المرضى الخاضعين للأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) — مضاد-Xa.
• دواعي الاستعمال: المتلازمة الشونة الحادة، الانصمام الرئوي الضخم، الجراحة العاجلة، الحمل.
• الآثار الجانبية: النزف، نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)، هشاشة العظام مع الاستخدام طويل الأمد.
• المضاد: كبريتات البروتامين 1 ملغ تعادل 100 وحدة من الهيبارين.

الهيبارينا منخفضة الوزن الجزيئي

• تثبيط تفضيلي للعامل Xa (نسبة مضاد-Xa/مضاد-IIa تبلغ 3–4:1).
• إعطاء تحت الجلد، لا يتطلب مراقبة مخبرية لدى غالبية المرضى.
• خطر أدنى للإصابة بنقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين وهشاشة العظام.
• مضاد استطباب في الفشل الكلوي المزمن بمعدل ترشيح كبيبي GFR < 30 (بسبب تراكمه).
• المراقبة عند الحوامل، والسمنة، والفشل الكلوي المزمن — نشاط مضاد-Xa.

4. الوارفارين

• آلية العمل: تثبيط إنزيم إيبوكسيد ريزدكتيز فيتامين K ← اضطراب عملية الكربنة-γ للعوامل II, VII, IX, X، بالإضافة إلى البروتينين C وS.
• الإعطاء — عن طريق الفم، يبدأ التأثير خلال 48–72 ساعة (يتطلب انخفاض العامل الثاني ذو عمر النصف الطويل T½)، والذروة — خلال 3–5 أيام.
• المراقبة — المعيار الدولي النسبي INR (القيم المستهدفة موضحة في الجدول أدناه).
• يُستقلب عبر CYP2C9 وVKORC1 — عدد كبير من التداخلات الدوائية والغذائية (الأطعمة الغنية بفيتامين K: الخضروات الورقية الخضراء، الكبد).
• دواعي الاستعمال: الرجفان الأذيني غير الصمامي، صمامات القلب الصناعية (خاصة الميكانيكية منها)، متلازمة أضداد الشحميات الفوسفورية، الانصمام الثرومبي الوريدي VTE المتكرر عند فشل مضادات التخثر الفموية المباشرة.
• المضاد: فيتامين K₁، وفي حالات النزف الشديد — مركب البروثرومبن البشري رباعي العوامل (KCentra).

5. مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)

المزايا مقارنة بالварفارين: لا يوجد رصد مخبري، جرعة ثابتة، تفاعلات أقل، خطر أقل للإصابة بالنزف القحفي. القيود: الفشل الكلوي المزمن (خاصة دابيغاتران - معدل الترشيح الكبيبي СКФ > 30 إلزامي)، الصمامات الصناعية (مضطربة الاستطباب)، متلازمة الفوسفولিপিيد مع إيجابية ثلاثية.

6. مضادات الصفيحات

أسبرين (حمض الأسيتيل ساليسيليك)

• تثبط غير مرتد لـ COX-1 في الصفيحات الدموية ← ↓ تخليق الثرومبوكسان A₂.
• يستمر التأثير طوال دورة حياة الصفيحة الدموية (7–10 أيام).
• الجرعات: منخفضة (75–100 ملغ/يوم) - مضادة للصفيحات؛ عالية - مضادة للالتهاب.

مستقبلات P2Y₁₂

مضادات GPIIb/IIIa

أبسيكسيماب، إپتيباتيباتيد، تيروفيبان - وريدي، تستخدم في التدخل القلبي عن طريق الجلد عالي الخطورة، خثار الدعامة. فعالة، لكنها تزيد من خطر النزف.

7. العلاج المزدوج مضاد الصفيحات (DAPT)

• بعد متلازمة الشريان التاجي الحادة - أسبرين + تيكاجريلور / براسوغريل / كلوبيدوغريل لمدة 12 شهرًا.
• بعد التدخل القلبي عن طريق الجلد المخطط له - أسبرين + كلوبيدوغريل لمدة 6 أشهر (قد تتقصر المدة في حال ارتفاع خطر النزف).
• في حال ارتفاع خطر نقص التروية - تمديد العلاج المزدوج (DAPT) لأكثر من 12 شهرًا.

8. المضاعفات وإدارة النزف

• تقييم شدة النزف (مقياس BARC، TIMI، GUSTO).
• إيقاف العلاج المضاد للتخثر في حال النزف المهدد للحياة.
• استخدام الترياق النوعي (انظر الجداول أعلاه).
• الدعم بنقل الدم (بلازما طازجة مجمدة، مركزات العوامل)، ومضادات انحلال الفايبرين (حمض الترانيكساميك) في النزفات الجراحية.
• قلة الصفيحات المحرضة بالهبارين (ГИТ) - إيقاف الهبارين تماماً، والتحول إلى مثبطات الثرومباين المباشرة (أرغاتوروبان، فوندابارينوكس).

9. التكتيكات حول الجراحة

• الأسبرين بجرعات منخفضة - لا يتم إيقافه عادة في معظم العمليات الجراحية.
• كلوبيدوغريل - يتم إيقافه قبل 5 أيام من العمليات الكبرى، وفي حال وجود دعامة - يتم تحديده بشكل فردي.
• الوارفارين - يتم إيقافه قبل 5 أيام، ومراقبة النسبة المعيارية الدولية МНО < 1.5، واستخدام الهبارين منخفض الوزن الجزيئي كـ "جسر" في حال ارتفاع خطر التخثر (الصمامات الصناعية، والانصمام الثرومبي الوريدي الحديث).
• مضادات التخثر الفموية المباشرة (НОАК) - يتم إيقافها قبل 24–48 ساعة في حال انخفاض خطر النزف، وقبل 48–72 ساعة في حال ارتفاعه (يعتمد أيضاً على معدل الترشيح الكبيبي СКФ).

10. FAQ

متى نختار مضادات التخثر الفموية المباشرة ومتى الوارفارين؟
مضادات التخثر الفموية المباشرة هي المعيار الأساسي للخط الأول في الرجفان الأذيني غير الصمامي والانصمام الثرومبي الوريدي. الوارفارين - في حالات الصمامات الصناعية، متلازمة الفوسفولিপিيد ذات الإيجابية الثلاثية، الفشل الكلوي المزمن في المرحلة النهائية، حيث تكون مضادات التخثر الفموية المباشرة مضادة للاستطباب.

ما هي قلة الصفيحات المحرضة بالهبارين (ГИТ) ومتى يتم الاشتباه بها؟
قلة الصفيحات الناجمة عن الهبارين هي حالة مناعية، تنخفض فيها الصفائح الدموية في اليوم 4–10 بنسبة > 50 % مقارنة بالقيم الأساسية، وتزداد معها خطورة التخثر بشكل متناقض. يتم حسابها باستخدام مقياس 4T.

ما العمل في حال حدوث نزف ضخم أثناء تناول الوارفارين؟
إيقاف الوارفارين، إعطاء فيتامين K بجرعة 5–10 ملغ وريدياً، مركز معقد بروثرومبين (ПКК) رباعي العوامل (50 وحدة دولية/كغ). استخدام البلازما الطازجة المجمدة في حال عدم توفر المركزات.

هل يمكن الجمع بين مضادات التخثر ومضادات الصفيحات؟
بشكل مؤقت - نعم (الرجفان الأذيني + متلازمة الشريان التاجي الحادة يتطلبان العلاج الثلاثي، ثم الثنائي). القرار فردي مع تقييم المخاطر باستخدام مقياسي HAS-BLED وCHA₂DS₂-VASc.

لماذا يُعد مقياس CHA₂DS₂-VASc مطلوباً؟
لتقييم خطر السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني. النتيجة ≥ 2 لدى الرجال أو ≥ 3 لدى النساء تُعد استطباباً لمضادات التخثر المستمرة. يوجد حاسبة عبر الإنترنت.

انظر أيضاً: الانصمام الرئوي (ТЭЛА) · احتشاء العضلة القلبية · السكتة الدماغية · الأدوية الخافضة للضغط · CHA₂DS₂-VASc · HAS-BLED · كتالوج علم الأدوية