المحتوى · 11 قسماً
- 1. مبادئ تصنيف فاغان-ويليامز
- 2. الفئة الأولى — حاصرات قنوات الصوديوم
- 3. الفئة الثانية — حاصرات بيتا-أدْرينو
- 4. الفئة الثالثة — حاصرات قنوات البوتاسيوم
- 5. الفئة الرابعة — مضادات الكالسيوم (غير ثنائي هيدروبيريدين)
- 6. أدوية «خارج الفئات»
- 7. الحالات السريرية
- 8. التأثير المسبب للاريتما
- 9. الآثار الجانبية للأدوية الرئيسية
- 10. مراقبة العلاج
- 11. FAQ
باختصار. تنقسم الأدوية المضادة للاّنتظام (الأحماض الأمينية المضادة للاّنتظام) وفقاً لـ تصنيف فاغان-ويليامز إلى 4 فئات حسب موقع التأثير: الأولى — حاصرات Na⁺ (Ia, Ib, Ic)، الثانية — حاصرات بيتا، الثالثة — حاصرات K⁺ (أميودارون، سوتالول)، الرابعة — حاصرات Ca²⁺ (فيراباميل، ديلتيازيم). يمكن لأدوية الفئة الأولى والثالثة أن تسبب اضطراب النظم (إطالة فترة QT، تورساد دي بوانت). الخط الأول لعلاج معظم اضطراب النظم اليوم هو حاصرات بيتا والأميودارون؛ بينما يحل الاستئصال بالقسطرة محل العلاج طويل الأجل بمضادات اضطراب النظم بشكل متزايد.
1. مبادئ تصنيف فاغان-ويليامز
اُقترح في عام 1970، وتم استكماله بواسطة هاريسون في عام 1981. تنقسم الأدوية وفقاً للتأثير الكهربي الفيزيولوجي المهمور:
- الفئة الأولى — حظر قنوات Na⁺ السريعة (المرحلة 0 من جهد الفعل).
- الفئة الثانية — حصر بيتا-أدْرينو (↓ التوتر الودي).
- الفئة الثالثة — حظر قنوات K⁺ (↑ مدة جهد الفعل، فترة الحرون).
- الفئة الرابعة — حظر قنوات Ca²⁺ من نوع L (المرحلة 0 من جهد الفعل في العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية).
العديد من الأدوية لها خصائص مختلطة (على سبيل المثال، الأميودارون — يمتلك خصائص الفئات الأربع). يأخذ التصنيف الصقلي الحديث في الاعتبار تعدد التأثيرات، ولكن تصنيف فاغان-ويليامز هو السائد في الممارسة العملية.
2. الفئة الأولى — حاصرات قنوات الصوديوم
| الفئة الفرعية | التأثير على جهد الفعل | الأدوية | الموضع السريري |
|---|---|---|---|
| Ia | إبطاء معتدل للمرحلة 0، ↑ مدة جهد الفعل | كينيدين، بروكاييناميد، ديزوبيراميد | اضطراب النظم فوق البطيني والبطيني |
| Ib | إبطاء طفيف للمرحلة 0، ↓ مدة جهد الفعل | ليدوكائين، مكسيليتين | اضطراب النظم البطيني (خاصة أثناء نقص التروية) |
| Ic | تباطؤ شديد في المرحلة 0، دون تأثير على جهد الفعل | بروبافينون، فليكاينيد، إيتاكيزين | استعادة النظم في الرجفان الأذيني، تسرعات القلب الناتجة عن عودة الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية (AVRT)؛ استراتيجية «حبة في الجيب» (pill-in-pocket) |
خصائص الفئة Ic
- مضادة للاستطباب في أمراض القلب الهيكلية (وفقاً لدراسة CAST — ارتفاع معدل الوفيات لدى المرضى بعد احتشاء العضلة القلبية).
- تُستخدم استراتيجية «حبة في الجيب»: بروبافينون 450-600 ملغ جرعة واحدة عند حدوث نوبة الرجفان الأذيني لدى مريض بدون أمراض قلبية هيكلية.
3. الفئة الثانية — حاصرات بيتا (β-Adrenergic blockers)
- ميتوبرولول، بيسوبرولول، أتينولول، بروبرانولول، إسمولول (قصير الفاعلية جداً، وريدياً).
- آلية العمل: تقليل التلقائية في العقدة الجيبية الأذينية، إبطاء التوصيل الأذيني البطيني، ↓ إطلاق الكاتيكولامينات.
- الاستطبابات: التسرع القلبي الجيبي، الرفرفة/الرجفان الأذيني (السيطرة على معدل ضربات القلب)، تسرعات القلب الناتجة عن عودة الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية (AVRT)، الانقباضات البطينية المبكرة (PVCs)، التسرع البطيني (VT)، الوقاية بعد احتشاء العضلة القلبية.
- موانع الاستطباب: الإحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو أعلى، بطء القلب < 50، تونس الشعبي (البرونكوسباسم) (للحاصرات غير الانتقائية).
4. الفئة الثالثة — حاصرات قنوات البوتاسيوم
| الدواء | الخصائص |
|---|---|
| أميودارون | شامل — يحصر قنوات Na⁺ و K⁺ و Ca²⁺ ومستقبلات بيتا (β)؛ أدنى حد من خطر عدم انتظام دقات القلب المستحث بالأدوية (Proarrhythmia)؛ ومع ذلك — سُمية درقية، رئوية، كبدية، حساسية للضوء، وترسبات في القرنية |
| درونيدارون | مشابه للأميودارون بدون اليود؛ أقل سُمية، ولكنه أيضاً أقل فعالية؛ مضاد للاستطباب في حالات قصور القلب المزمن اللامعوض والرجفان الأذيني المستمر |
| سوتالول | حاصرات K⁺ + حاصرات بيتا (β)؛ بحذر — تطالة فترة QT وتسرع القلب البطيني من نوع تورصات دي پوانت (Torsades de pointes)، مراقبة المغنيسيوم/البوتاسيوم |
| إيبوتيليد، دوفيليلايد | إنهاء الرجفان/الرفرفة الأذينية وريدياً؛ خطر حدوث تورصات دي پوانت (Torsades de pointes)؛ نادر التوفر في روسيا |
| بريتيليوم | الإنعاش القلبي الرئوي في الرجفان البطيني، عفا عليه الزمن بعد ظهور الأميودارون |
5. الفئة الرابعة — مضادات الكالسيوم (غير ديهيدروبيريدينية)
- فيراميل، ديلتيازيم.
- حصار قنوات الكالسيوم من نوع L في العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية ← ↓ التلقائية، ↓ التوصيل الأذيني البطيني.
- الاستطبابات: التسرع القلبي فوق البطيني الانتيابي (SVT)، السيطرة على معدل ضربات القلب في الرجفان/الرفرفة الأذينية لدى المرضى الذين ليس لديهم قصور قلب مزمن.
- مضادة للاستطباب عندما تكون الكسر القذفي < 40% وفي متلازمة وولف-باركنسون-وايْت (WPW) مع رجفان أذيني (حصار العقدة الأذينية البطينية ← التوصيل التفضلي عبر المسار الإضافي ← رجفان بطيني).
6. أدوية «خارج التصنيف»
- أدينوسين — جرعة وريدية بولَس 6–12 ملغ؛ حصار فوري وقصير للعقدة الأذينية البطينية؛ دواء الخيار الأول لإنهاء التسرع القلبي فوق البطيني (SVT).
- ديجوكسين — السيطرة على معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب؛ من خلال إبطاء التوصيل الأذيني البطيني (التأثير المبهمي).
- كبريتات المغنيسيوم — لحالة torsades de pointes واضطرابات النظم الناجمة عن نقص المغنيسيوم.
- الأتروبين — في حالات بطء القلب والإحصار الأذيني البطيني (AV-block).
- الإيفرابادين — مثبط لقنوات If في العقدة الجيبية؛ يستخدم في تسرع القلب الجيبي مع وجود مضاد استطباب لحاصرات بيتا.
7. الحالات السريرية
الرجفان الأذيني
- السيطرة على نظم القلب: بروبافينون (في غياب مرض قلبي بنيوي)، أميودارون (لأي بنية قلبية)، سوتالول. الاستئصال القسطري — عند عدم فعالية الأدوية.
- السيطرة على معدل ضربات القلب: حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم غير الديهيدropyridinية؛ وفي قصور القلب — حاصرات بيتا + ديجوكسين.
اضطرابات النظم البطينية
- تسرع القلب البطيني (VT) في الاحتشاء القلبي (MI) — أميودارون وريدياً، ليدوكائين.
- رجفان بطيني (VF) — إزالة الفبركة الكهربائية + أميودارون بجرعة 300 ملغ حقنة وريدية سريعة.
- للوقاية طويلة الأمد لدى المرضى الذين يعانون من كسور قذفية EF < 35% — زراعة مزيل الفبركة القلبية القابل للاستزرع (ICD).
اضطرابات النظم فوق البطينية (AVNRT, WPW)
- التقويم الحاد: المناورات المبهمية ← أادينوسين وريدياً ← حاصرات بيتا أو فيرابامิล.
- الوقاية: الاستئصال القسطري بترددات الراديو — العلاج المفضل.
Torsades de pointes
- كبريتات المغنيسيوم 2 غرام وريدياً.
- إزالة السبب (الأدوية التي تزيد من فترة QT).
- التحفيز الكهربائي المؤقت للقلب للتحفيز المتسارع.
8. التأثير المحدث لاضطرابات النظم (Proarrhythmic effect)
جميع مضادات اضطراب النظم (AAAs) من الفئتين الأولى والثالثة يمكن أن تسبب اضطرابات نظم جديدة:
- Ic — تسرع القلب البطيني أحادي الشكل (خاصة في وجود مرض قلبي بنيوي).
- Ia وIII — إطالة فترة QT ← حالة torsades de pointes.
- عوامل الخطر: نقص بوتاسيوم الدم، نقص مغنيسيوم الدم، بطء القلب، الجنس الأنثوي، الاستخدام المتزامن مع أدوية أخرى تطيل فترة QT (الماكروليدات، الفلوروكوينولونات، مضادات الذهان).
9. الآثار الجانبية للأدوية الرئيسية
- الأميودارون: فرط/قصور الدرقية، التليف الرئوي، التهاب الكبد، حساسية الضوء، ترسبات القرنية، اعتلال الأعصاب المتعدد.
- السوتالول: بطء القلب، إطالة فترة QT، تقبس القصبات.
- البروبافينون: طعم مر في الفم، تفاقم قصور القلب المزمن (CHF)، إطالة مركب QRS.
- الفيرابامิล: إمساك، وذمات، انخفاض ضغط الدم.
- الديجوكسين: نافذة علاجية ضيقة، تسمم الديجوكسين (رؤية صفراء، غثيان، اضطرابات نظم).
10. مراقبة العلاج
- تخطيط القلب الكهربائي (ECG) التسلسلي — مركب QRS، فترة QT، فترة PR.
- الأميودارون: الهرمون المحفز للغدة الدرقية (TSH)، إنزيم ALT، أشعة الصدر/وظائف التنفس كل 6 أشهر.
- الديجوكسين: مستواه في المصل (0.5–0.9 نغ/مل في قصور القلب)، مستويات K⁺ وMg²⁺.
- السوتالول: مستويات Mg²⁺ وK⁺، وفترة QT.
11. FAQ
لماذا غيرت دراسة CAST النهج المتبع تجاه مضادات اضطراب النظم؟
أظهرت دراسة CAST (عام 1989) أن الفليكاينيد والإنكاينيد لدى المرضى بعد احتشاء عضلة القلب يقللان من تكرار الانقباضات البطينية المبكرة (VES)، ولكنهما يزيدان من معدل الوفيات. ومنذ ذلك الحين، أصبحت أدوية الفئة Ic مضادة للاستطباب في حالة وجود مرض قلبي بنيوي.
ما الفرق بين الأميودارون والدронеيدارون؟
الأميودارون يحتوي على اليود، وهو أكثر فعالية ولكنه أكثر سمية؛ أما الدронеيدارون فلا يحتوي على اليود، وهو أكثر أماناً للغدة الدرقية، ولكنه أقل فعالية ومضاد للاستطباب في قصور القلب المزمن من الدرجة II–IV.
متى يُمنع إعطاء الفيرابامิล في الرجفان الأذيني (AF)؟
في متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) مع مسار موصل أمامي: يقوم الفيرابامิล بإحصار العقدة الأذينية البطينية، وتمر النبضات عبر المسار الإضافي ← خطر حدوث رجفان بطيني.
ما فائدة المغنيسيوم في حالات torsades؟
يستقر غشاء خلايا عضلة القلب، حتى مع وجود مستويات طبيعية من المغنيسيوم في الدم. وهو دواء الخط الأول لتسرع القلب البطيني متعدد الأشكال مع إطالة فترة QT.
هل سيحل الاستئصال محل العلاج الدوائي؟
جزئياً — ففي الرجفان الأذيني الانتيابي، ومتلازمة AVNRT، ومتلازمة WPW، والرفرفة الأذينية النمطية، يتفوق الاستئصال على مضادات اضطراب النظم. ولكن في الرجفان الأذيني المستمر وتسرع القلب البطيني في اعتلالات العضلة القلبية، تظل الأدوية هي الأساس.
انظر أيضاً: احتشاء عضلة القلب · قصور القلب المزمن · مضادات التخثر · حاصرات بيتا · دليل علم الأدوية · المقاييس السريرية