病史

现病史 (Anamnesis morbi)

本部分专门阐述当前病理过程的时间顺序与动态发展。详细了解 Anamnesis morbi 要求医生仔细研究以下几个方面：

• 起病与病程： 确切的起病时间（患者自觉从何时开始患病）、首发症状、复发频率与持续时间，以及症状随时间的变化。
• 患者观点： 可能导致病情加重的诱因（触发因素），例如受凉、饮食不当、感染或日光暴晒。
• 既往干预： 分析既往病历小结、检查结果，以及先前所用药物的疗效与耐受性。
• 社会因素： 残疾等级的评定情况及其确立的时间跨度。

注意： 若诊断仍不明确，必须重新回到本部分进行复核，以发现被遗漏的细节。

既往史 (Anamnesis vitae)

本部分包括生平数据、社会生活状况、教育背景及生活方式。主要目的是评估疾病发生的基础背景。既往患过的疾病具有极其重要的意义：不仅要罗列这些疾病，还要了解其发作特点，因为它们可能与当前疾病存在病理发病机制上的联系（如果旧病成为患者就医的原因，则应将其移至Anamnesis morbi中）。

病历中必须记入外科手术史、曾居留特殊气候区（存在寄生虫感染风险）的情况，以及对以下五个必查问题的回答：

1. 过敏史（重点关注药物过敏）。
2. 结核病（是否曾确诊）。
3. 肝炎（即使患者否认肝炎病史，也需询问是否有“黄疸”发作史，并排除静脉吸毒史）。
4. 输血史（输血存在感染乙型和丙型肝炎的风险）。
5. 性传播疾病（询问时需格外谨慎）。

家族史与职业史

遗传构成了疾病的易感性，这种易感性在外界因素的影响下得以实现。在采集家族史时，需了解亲属的健康状况及死因。一个极其危险的警示信号是：父母在年轻时死于心血管急症（冠心病、急性脑血管意外）。此外，还需明确直系亲属中是否有糖尿病、肿瘤、结核病、抑郁症及伴性遗传病（例如血友病）。

职业史的评估基于三个方面：

• 流行病学方面： 同事中是否有类似症状者。
• 特异性方面： 是否接触粉尘（石棉、二氧化硅）、重金属、溶剂蒸气或振动。
• 预防性方面： 是否使用防护装备及接受定期体检。

不良习惯与酒精依赖筛查

关于精神活性物质的数据具有不同程度的真实性。患者对烟龄的陈述往往较为准确，对饮酒量的汇报会有所低估，而对吸毒则会完全隐瞒（掩饰倾向）。

为了识别隐匿性酒精依赖，除了靶器官损害的客观体征外，还会使用 CAGE 问卷。它由四个问题组成：

• C (Cut down)：是否曾想过减少饮酒？
• A (Annoyed)：是否因别人批评你的饮酒行为而感到烦恼？
• G (Guilty)：是否经常因喝酒而产生内疚感？
• E (Eye-opener)：早晨醒来后是否有“晨起酒”（想喝一杯解酒）的冲动？

对其中3个或4个问题作出肯定回答，即可高度确诊酒精依赖。

生殖系统功能与社会生活状况

对女性的问诊包括月经周期、产科病史及避孕方法的分析（特别是存在血管风险的口服避孕药）。“更年期”一词已被认为过时，取而代之的是围绝经期这一概念。阐明其症状有助于将绝经期心肌痛与真正的稳定型心绞痛区分开来。对男性则应委婉地了解可能引起剧烈心理压力的性功能障碍。

社会生活史评估以下内容：

• 居住条件： 潮湿和寒冷会诱发肺部疾病（慢阻肺、哮喘）。
• 饮食营养： 独居的老年人由于节俭或行动不便，常存在营养不良。
• 经济状况： 决定了依从性（治疗配合度）——患者能否持续购买所处方的药物。
• 体力活动： 用于评估运动耐量。

简述：主题相关问答

课堂与考试常见问题

该主题的其他拓展内容

• 高反应和低反应患者的问诊特点
• 更年期心脏痛与真正的劳力型心绞痛的鉴别诊断
• 酗酒体格检查征象（标志）的识别
• 必查传染病筛查问题回答的记录规则
• 疑似隐瞒药物依赖（伪装）时的谈话策略

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本资料由 WhiteCoat Pro 讲师根据医学院校教学大纲编写。仅供教育参考。