作用机制
硝酸甘油（Nitroglycerinum）的抗心绞痛效应是由一系列血流动力学改变共同决定的。该药物可引起全身血管舒张，从而导致以下变化：
- 降低心脏前负荷：静脉扩张可减少回心血量。
- 降低心脏后负荷：动脉扩张会导致总外周血管阻力下降。
- 改善冠脉血流：血液会重新分配至缺血的心内膜下层。此外，通过降低心室壁张力，可减少对心内膜下血管的血管外压迫。
重要区别：该药物并不会通过减慢心率（不引起心动过缓）来降低耗氧量，反而可能诱发反射性心动过速。
药代动力学与给药途径
从化学命名来看，它是三硝酸甘油酯（甘油三硝酸酯）——一种具有高脂溶性的无色油状液体（易溶于乙醇、乙醚、氯仿）。这决定了其多样的给药途径：
- 舌下含服：通过口腔黏膜迅速吸收，绕过肝脏。潜伏期为 1–2 分钟，持续时间约 30 分钟，半衰期（$t_{1/2}$）非常短（1–4 分钟）。
- 口服给药：具有显著的首过效应（first-pass effect）。药物在肠道吸收后，经门静脉进入肝脏，其中超过 90% 的药物被清除。因此，口服剂量（per os）必须远高于舌下含服剂量（例如 6.4 mg 对比 0.5 mg）。
- 经皮给药：药膏和透皮贴剂（TTS）可提供吸收性（全身）作用。脂溶性药物穿过皮肤进入体循环，避免了首过代谢。贴剂可维持恒定的血药浓度，疗效长达 12 小时。
适应证
该药物应用广泛：既可用于急性发作的缓解，也可用于预防。
- 心绞痛（angina pectoris）：立即缓解疼痛（短效剂型）及预防发作。有趣的事实：结合生物节律，硝酸甘油在早晨缓解心绞痛发作的效果要优于下午。
- 心肌梗死：通过静脉滴注给药。
- 急性心力衰竭：作为强效血管扩张剂使用。
不良反应与耐药性
不良反应直接与其主要的血管扩张作用相关：
- 中枢神经系统：由于脑膜血管扩张引起剧烈头痛、头晕。
- 心血管系统：体位性低血压（体位改变时血压骤降）以及作为对低血压的压力感受器反应的反射性心动过速。
耐药性（耐受）现象：使用短效剂型时发生风险较低，但使用长效剂型时风险较高。为了克服耐药性并恢复受体敏感性，必须保证“无硝酸酯间隔期”（全天内 10–12 小时）。
剂型与处方规范
为了迅速缓解发作，临床使用舌下含服剂型：片剂（0.0005 g）、含 1% 油溶液的胶囊（0.0005 g 和 0.001 g）、气雾剂/喷雾剂（单剂 0.0004 g）或 1% 醇溶液（1–2 滴于方糖上）。对于扩大适应证的输注治疗，则使用安瓿装的 1% 溶液。
片剂处方示例： Rp.: Tab. Nitroglycerini 0.0005 D.t.d. N. 40 S. 每次 1-2 片，舌下含服，用于心绞痛发作时。
安瓿剂处方示例（输注浓缩液）： Rp.: Sol. Nitroglycerini 1% - 1 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. 取本品 5 ml 稀释于 500 ml 0.9% 氯化钠溶液中。静脉滴速为 20 滴/分钟。
简述：主题相关问答
硝酸甘油松弛血管平滑肌的分子机制是什么？
其分子机制在于释放出一氧化氮（NO），后者作为内皮舒张因子发挥作用。
血管平滑肌细胞内的反应级联：
- 释放 NO 并进入血管平滑肌细胞。
- 部分转化为 S-亚硝基硫醇。
- 激活胞质鸟苷酸环化酶。
- 环磷酸鸟苷（cGMP）蓄积。
- 降低胞质中钙离子浓度。
- 减弱肌动蛋白与肌球蛋白之间的结合，从而导致细胞松弛。
应用硝酸甘油有哪些绝对禁忌证？
硝酸甘油的禁忌证包括：
- 动脉低血压。
- 右心室心肌梗死。
- 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。
- 严重的主动脉瓣狭窄。
- 同时使用 5 型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂。
由于存在虚脱风险，硝酸甘油绝对不能与哪些药物类别联合使用？
由于存在严重低血压和致命并发症的风险，禁用硝酸甘油与 5 型磷酸二酯酶抑制剂联用。
对于西地那非或伐地那非，必须间隔 24 小时；对于他达拉非，必须间隔 48 小时。
α 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂被列为可能发生药物相互作用的类别。
前负荷是指静脉（回心血量），后负荷是指动脉（阻力）。硝酸甘油可同时扩张两者，全方位减轻心脏负担。
课堂与考试常见问题
为什么心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油，而不是吞服？
吞服后，药物经门静脉进入肝脏，并在那里经历首过消除（超过 90% 的药物被破坏）。舌下含服可使脂溶性药物通过口腔黏膜直接吸收入血，并在 1–2 分钟内起效。
如何避免产生对硝酸酯类的耐药性？
必须遵守全天内持续 10–12 小时的“无硝酸酯间隔期”。这段时间是恢复受体对药物敏感性所必需的。
为什么使用硝酸甘油会引起头痛？
该药物可引起全身血管舒张，包括扩张脑膜血管。这会导致搏动性头痛，这是最常见的不良反应。
该主题的其他拓展内容
- 硝酸酯类的生物化学作用机制（一氧化氮 NO 的作用及 cGMP 的蓄积）。
- 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯与硝酸甘油在药代动力学上的区别。
- 有机硝酸酯与PDE-5抑制剂（例如西地那非）联合应用的危险。
- 突然停用长效硝酸酯引起的撤药综合征。
- 右心室心肌梗死时硝酸酯类药物应用的血流动力学特点及风险。
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