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简而言之。多发性硬化（MS）是一种中枢神经系统的慢性自身免疫性脱髓鞘疾病。典型发病年龄为20–40岁，女:男 = 2–3:1。诊断依据为 2017年McDonald标准（空间和时间多发性）。治疗：急性发作期采用甲泼尼龙冲击疗法；长期治疗采用 疾病修正治疗 (DMT)。
1. 流行病学与危险因素
俄罗斯多发性硬化的患病率为30–70/100,000，具有“北方梯度”（高纬度地区更高）。最可能的机制是遗传易感性（HLA-DRB1*15:01）与环境因素的结合：EB病毒感染、维生素D水平低下、吸烟、青春期肥胖。
2. 发病机制
活化的CD4⁺ T辅助细胞（Th1、Th17）穿过血脑屏障，将髓鞘抗原（MBP、MOG、PLP）识别为外来抗原 → 激活小胶质细胞和巨噬细胞 → 导致脱髓鞘和轴索损伤。在晚期阶段，以伴有进行性脑和脊髓萎缩的神经退行性变为主要特征。
3. 临床类型
- 复发缓解型 (RRMS) — 占85%的发病类型：有明确的发作，伴有完全或不完全的恢复。
- 继发进展型 (SPMS) — 在RRMS病程10–20年后发展而来；残疾逐渐加重，没有明确的发作期。
- 原发进展型 (PPMS) — 占10–15%：自起病起即呈进行性加重，常见于40岁以上的男性，典型表现为脊髓受累。
- 临床孤立综合征 (CIS) — 脱髓鞘的首次发作，按标准尚未达到MS的确诊条件。
- 影像学孤立综合征 (RIS) — 偶然发现的无症状MRI病灶。
4. 临床表现
症状由病灶部位决定。典型表现包括：
- 视神经炎 — 视力下降、眼球运动时疼痛、Uhthoff征（受热后症状恶化）。
- 脑干受累：核间性眼肌麻痹、双侧眼球震颤、复视。
- 脊髓综合征：瘫痪、痉挛状态、感觉障碍、括约肌功能障碍、Lhermitte征（屈颈时沿脊柱出现触电感）。
- 小脑症状：共济失调、意向性震颤、眼球震颤 —— 夏科三主征 (Charcot's triad)。
- 认知障碍：信息处理速度下降、短时记忆减退。
- 慢性疲劳 (fatigue) — 最令人致残的症状之一。
5. 诊断：2017年McDonald标准
必须证实病灶在空间上的多发性 (DIS)和时间上的多发性 (DIT)。
| 临床医学 | 附加所需条件 |
|---|---|
| ≥ 2次发作 + 客观证据显示有 ≥ 2个病灶 | 无需其他条件 — 可确诊MS |
| ≥ 2次发作 + ≥ 1个客观病灶 | MRI证实DIS，或在不同区域再次发作 |
| 1次发作 + ≥ 2个病灶 | MRI证实DIT（同时存在增强和非增强病灶），或脑脊液阳性（寡克隆抗体），或复查MRI出现新病灶 |
| 1次发作 + 1个病灶 (CIS) | 通过MRI / 脑脊液证实 DIS + DIT |
| PPMS | 进行性加重 ≥ 1年 + 以下3项中符合2项：室管膜旁/皮质旁/幕下区域有 ≥ 1个T2病灶；脊髓中有 ≥ 2个T2病灶；脑脊液中存在寡克隆抗体 (OB) |
典型MRI表现
- 室周区T2/FLAIR病灶（“道森手指”征 [Dawson's fingers] — 垂直于胼胝体）。
- 皮质旁和幕下病灶。
- 脊髓病灶。
- 活动性病灶可表现为造影剂（钆）增强。
脑脊液
- 脑脊液中存在寡克隆抗体（IgG类），但血清中没有 — 敏感性 > 95%。
- IgG指数升高。
6. 鉴别诊断
- 视神经脊髓炎谱系疾病 (NMO) — 抗水通道蛋白-4抗体阳性。
- MOG抗体相关疾病。
- 神经结节病、神经疏螺旋体病、神经梅毒。
- 系统性自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、干燥综合征）。
- 脑梗死、中枢神经系统血管炎。
- 脑白质营养不良。
7. 急性发作期治疗
- 甲泼尼龙 1 g静脉滴注，连用3–5天（冲击疗法）。目标是尽快恢复功能，不改变长期预后。
- 若激素治疗无效 — 进行血浆置换（5个疗程）。
- 对于中度发作，可采用口服甲泼尼龙方案。
8. 疾病修正治疗 (DMT)
目标是降低发作频率、延缓病情进展。选择取决于疾病活动度、耐受性以及生育计划。
| 药物组 | 示例 | 机制 |
|---|---|---|
| 干扰素 β (Interferons β) | IFN-β 1a (Avonex, Rebif)、IFN-β 1b (Betaferon) | 免疫调节，↓ 穿过血脑屏障 |
| 格拉默醋酸酯 (Glatiramer acetate) | Copaxone | “替代”髓鞘抗原 |
| 特立氟胺 (Teriflunomide) | Aubagio | 淋巴细胞嘧啶合成阻断 |
| 富马酸二甲酯 | Tecfidera | Nrf2 激活 — 抗氧化、免疫调节 |
| 芬戈莫德、西波莫德、奥扎莫德 | — | S1P 受体激动剂，“将”淋巴细胞“锁”在淋巴结中 |
| 克拉屈滨 | Mavenclad | B 和 T 淋巴细胞选择性耗竭 |
| 那他珠单抗 | Tysabri | α4-整合素阻滞 — 阻止淋巴细胞进入大脑 |
| 抗 CD20（奥瑞珠单抗、奥法木单抗） | Ocrevus, Kesimpta | B 淋巴细胞耗竭；原发进展型多发性硬化（PPMS）唯一批准药物 |
策略：阶梯（递增）疗法 — 从中效药物开始，病情进展时更换；诱导疗法（“早期重击，狠狠打击”） — 针对活动性类型直接使用高效药物。
9. 对症治疗
- 痉挛 — 巴氯芬、替扎尼定、加巴喷丁；A 型肉毒毒素。
- 神经病理性疼痛 — 加巴喷丁、普瑞巴林。
- 疲劳 — 金刚烷胺、莫达非尼。
- 抑郁 — SSRI。
- 排尿障碍 — 抗胆碱能药物（奥昔布宁）、自行导尿。
- 康复：物理治疗（PT）、理疗、神经心理学矫正。
10. FAQ
MS 可以是“良性”的吗？
该术语为约定俗成；10%–20% 的患者在 10 年后 EDSS ≤ 3.0。现代观点是，即使在“轻症”病例中也应尽早启动 DMT（疾病修正治疗），以避免隐匿性神经变性进展。
MS 患者可以怀孕吗？
可以。怀孕期间发作频率降低，产后前 3 个月升高。大多数 DMT 在受孕前 1–3 个月停药；干扰素和醋酸格拉替雷被认为相对安全。
如何将 MS 视神经炎与缺血性视神经病变区分开来？
MS 视神经炎 — 年轻患者、亚急性起病伴疼痛、数周内改善；缺血性神经病变 — 老年人无痛性视力突然丧失。
维生素 D 有帮助吗？
根据观察性研究，维持 25(OH)D 水平在 75–100 nmol/L 与减少发作和延缓进展相关。建议剂量为 2000–4000 IU/天。
什么是“假性发作”？
在发热、压力或受热背景下症状加重，无新发病灶。无需更换 DMT，仅需纠正诱发因素。
另见： 卒中 · 颅神经 · 糖皮质激素 · 免疫细胞 · 神经病学目录 · 临床量表