简而言之：脑脊液（CSF）是一种透明无色的液体，成人总体积为 120–150 ml，生成量为 500 ml/d。正常指标：压力 100–180 mm H₂O，细胞计数最高达 5 × 10⁶/L（淋巴细胞），蛋白质 0.15–0.45 g/L，葡萄糖 2.5–4.4 mmol/L（约为血清的 60%），氯化物 120–130 mmol/L。细菌性脑膜炎：中性粒细胞增多，葡萄糖↓↓，蛋白质↑↑。病毒性：淋巴细胞增多，葡萄糖正常。结核性：淋巴细胞 + 葡萄糖降低 + 氯化物降低。蛛网膜下腔出血：黄变症，红细胞增多。
1. 脑脊液生理学
- 由脑室脉络丛（脉络膜丛）产生。
- 成人总体积为 120–150 ml，其中 50 ml 在脑室中，其余在蛛网膜下腔。
- 生成速率为 0.35 ml/min = 500 ml/d；每天更新 3–4 次。
- 通过蛛网膜颗粒（帕奇奥尼小体）重吸收至静脉窦。
- 功能：对大脑提供机械保护、转运营养物质和代谢产物、维持中枢神经系统稳态的缓冲作用。
2. 腰椎穿刺指征
- 疑似脑膜炎、脑炎。
- 蛛网膜下腔出血（6 小时后 CT 阴性则行脑脊液检查）。
- 多发性硬化（寡克隆抗体）。
- 吉兰-巴雷综合征（蛋白-细胞分离现象）。
- 中枢神经系统白血病、脑膜转移瘤。
- 压力测量（特发性颅内压增高症）。
- 诊断性/治疗性穿刺（正常压力脑积水 — 分流测试）。
3. 禁忌证
- 绝对禁忌证：局灶性神经系统体征及伴有占位效应的占位性病变（穿刺前必须行头颅 CT！）、穿刺部位皮肤感染、伴有脑疝先兆的意识障碍进行性加重。
- 相对禁忌证：凝血功能障碍（血小板 < 50，INR > 1.5）、抗凝治疗。
4. 正常指标
| 参数 | 正常值（成人） |
|---|---|
| 颜色与透明度 | 透明、无色 |
| 压力 | 侧卧位时 100–180 mm H₂O |
| 细胞计数 | 0–5 × 10⁶/L（淋巴细胞占 70%，单核细胞占 30%） |
| 蛋白质 | 0.15–0.45 g/L |
| 葡萄糖 | 2.5–4.4 mmol/L（约为血清的 60%） |
| 氯化物 | 120–130 mmol/L |
| 乳酸 | < 2.1 mmol/L |
| pH | 7,31–7,34 |
| IgG 指数 | < 0,7 |
幼儿：蛋白质较高（新生儿高达 1 g/L），细胞计数可达 20 × 10⁶/L。
5. 脑脊液鉴别诊断
| 指标 | Normal | 细菌性脑膜炎 | 病毒性 | 结核性脑膜炎 | 蛛网膜下腔出血 |
|---|---|---|---|---|---|
| 颜色 | 透明 | 混浊、黄绿色 | 透明或乳光 | 乳光、见“纤维蛋白网” | 血性、黄变 |
| 压力 | 100–180 | ↑↑ | 正常或↑ | ↑ | ↑↑ |
| 细胞计数 | < 5 | 1000–10 000，中性粒细胞 > 80% | 10–500，淋巴细胞 | 100–500，淋巴细胞 | 红细胞；白细胞~血液 |
| 蛋白质 | 0,15–0,45 | ↑↑（> 1 g/L） | 正常或↑ | ↑↑ | ↑ |
| 葡萄糖 | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2,0) | N | ↓ | 正常或↓ |
| 乳酸 | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
6. 临床解读
细菌性脑膜炎
- 中性粒细胞为主的白细胞增多 > 1000 × 10⁶/L，↓↓ 葡萄糖（< 血清的 40%），↑↑ 蛋白质，↑↑ 乳酸。
- 疑似时 — 使用抗生素前/期间：涂片镜检（革兰染色）、培养、PCR、抗原检测（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌）。
病毒性脑膜炎/脑炎
- 淋巴细胞为主的白细胞增多 50–500，葡萄糖正常，蛋白质正常或轻度 ↑。
- PCR：肠道病毒、HSV、VZV、EBV、CMV。
结核性脑膜炎
- 亚急性起病（数周），淋巴细胞为主的白细胞增多 100–500，↓ 葡萄糖，↑↑ 蛋白质，“纤维蛋白膜”。
- GeneXpert MTB/RIF、培养、ADA > 10 U/L。
真菌性（隐球菌性）脑膜炎
- 免疫抑制患者（HIV、器官移植）。
- 淋巴细胞为主的白细胞增多，↓ 葡萄糖，↑ 蛋白质。
- 墨汁染色、脑脊液隐球菌抗原。
蛛网膜下腔出血
- 6–12 小时内 CT 阴性的 SAH：行腰椎穿刺评估黄变症（Xanthochromia）。
- 三管试验以鉴别穿刺损伤性出血（真性 SAH — 各管颜色均无变化）。
多发性硬化症
- 轻度淋巴细胞白细胞增多（不超过 50），蛋白质正常或轻度 ↑。
- 寡克隆区带 IgG（等电聚焦电泳） — 敏感性 > 95%。
- ↑ IgG 指数（> 0.7）。
吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome）
- 蛋白-细胞分离现象：↑ 蛋白质（通常 > 1 g/L），细胞计数正常或 < 10。
- 出现于病程第 2 周。
7. 穿刺及观察要点
- 操作技术：于 L3–L4 或 L4–L5 间隙进行；使用 Sprotte/Pencan 针（无创针）可降低术后头痛发生率。
- 收集 3–4 管，每管 2–3 ml：生化、细胞学、微生物学、备用。
- 术后头痛发生率 10–30%：卧床休息、补液、咖啡因，若持续时间长则行硬膜外自体血贴补术（blood patch）。
- 其他并发症：感染、出血、神经损伤、脑疝（颅内压增高未治疗时）。
8. 补充检查
- 细胞学：针对脑膜定位肿瘤、淋巴瘤、白血病。
- 免疫学：抗神经元抗体（抗 NMDAR、抗 LGI1）。
- 14-3-3 蛋白：克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease）。
- Tau 蛋白、β-淀粉样蛋白 1–42：阿尔茨海默病诊断。
- 嗜铬粒蛋白 A（Chromogranin A）、乳酸、氧嘌呤（Oxypurine） — 科研项目。
9. 儿童特点
- 新生儿：白细胞计数可达 20，蛋白质最高 1 g/L，葡萄糖较高（血清的 2/3）。
- 儿童细菌性脑膜炎的经典指标：白细胞计数 > 1000 伴中性粒细胞左移，葡萄糖 < 2.0。
- 惧怕穿刺 — 应使用无创针 + 局部麻醉；病情严重且疑似脑膜炎时 — 切勿因等待腰穿而延迟抗生素治疗！
10. FAQ
什么时候在穿刺前做 CT？
出现局灶性神经系统体征、意识障碍、近期颅脑外伤、癫痫发作、免疫抑制时。其余疑似脑膜炎患者 — 立即行腰椎穿刺，无需等待。
血小板减少时能否行腰椎穿刺？
血小板 < 50 × 10⁹/L — 脊髓血肿风险增加。应尽可能提前输注血小板。若 INR > 1.5 — 输注新鲜冰冻血浆（FFP）纠正。
黄变症与穿刺损伤性出血有何区别？
黄变症 — 离心后上清液呈淡黄色，发生于 SAH 后 6 小时；穿刺损伤性出血 — 上清液清亮，红细胞计数随采集试管顺序递减。
为什么要测量脑脊液压力？
压力 > 250 mm H₂O — 颅内压增高（肿瘤、特发性颅内压增高症、脑膜炎）。压力降低少见 — 脑脊液漏、自发性低颅压综合征。
脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值有何临床意义？
更准确的指标。正常值 > 0.6；细菌性脑膜炎 < 0.4；结核性及真菌性脑膜炎 — 降低；病毒性 — 正常。
另见： 脑膜炎 · 卒中（及蛛网膜下腔出血） · 多发性硬化 · 结核病 · 神经病学目录
本材料仅供教育参考，不能替代医生诊断。治疗方案及剂量请参考现行临床指南。