纵隔：各区解剖——前、中、后纵隔

1. 纵隔边界

• 前方 — 胸骨及肋软骨。
• 后方 — 胸椎椎体（Th1–Th12）。
• 两侧 — 纵隔胸膜。
• 上方 — 胸廓上口平面（胸骨柄切迹 + Th1）。
• 下方 — 膈肌。

2. 经典分区

上纵隔

• 自胸廓上口至 Th4 与胸骨角平面（Louis角）。
• 包含：胸腺（儿童期，成人为纤维残余）、主动脉弓及其分支、头臂静脉、上腔静脉（近端）、气管、食管（近端）、胸导管、膈神经和迷走神经、喉返神经（右侧绕过锁骨下动脉，左侧绕过主动脉弓）。

下纵隔

• 前纵隔 — 位于胸骨与心包之间；包含：胸腺残余、淋巴结、结缔组织、乳内动脉分支。
• 中纵隔 — 包含心脏及心包、升主动脉、肺动脉及肺静脉、主支气管、气管分叉、膈神经。
• 后纵隔 — 位于心包与脊柱之间；包含：胸主动脉降部、食管、胸导管、奇静脉和半奇静脉、交感干、迷走神经（远端分支）、淋巴结。

3. ITMIG现代分类

• 由国际胸腺 malignancy 兴趣小组（ITMIG）提出 — 分为 3 个区域：
• — 前间隙（Prevascular compartment，即以往的前纵隔 + 大部分上纵隔）。
• — Visceral compartment (中纵隔)。
• — Paravertebral compartment (后纵隔)。
• CT 边界，未参考 Lewis 线。

4. 中纵隔内容物

• 心脏与心包。
• 升主动脉。
• 肺动脉干及左右主肺动脉。
• 肺静脉（4支 — 右侧两支，左侧两支）。
• 上腔静脉和下腔静脉位于心包内的部分。
• 气管杈，主支气管。
• 膈神经 + 心包膈血管。
• 第 2–10 组淋巴结（食管旁、气管旁、隆突下）。

5. 后纵隔内容物

• 胸主动脉降部（Th4–Th12）。
• 食管 — 自右向左跨越主动脉。
• 胸导管 — 注入左静脉角。
• 奇静脉（v. azygos）位于右侧，半奇静脉（v. hemiazygos）位于左侧。
• 交感干和大内脏神经。
• 迷走神经（后支）及食管支。
• 后肋间动脉。
• 淋巴管和淋巴结。

6. 各区域占位性病变（“4T 法则”等）

7. 临床综合征

上腔静脉综合征

• 上腔静脉（SVC）受前纵隔占位性病变压迫（常见于小细胞肺癌、淋巴瘤、导管置入术后血栓）。
• 临床表现：面部、颈部、上肢水肿，静脉怒张，静脉压增高（↑），头痛。
• 诊断：CT血管造影（CTA）。
• 治疗：支架植入术、放化疗，有血栓时使用抗凝药物。

纵隔炎

• 急性：心脏手术后、食管穿孔（Boerhaave综合征）、牙源性（自深部颈间隙下行）。
• 临床表现：发热、胸痛、脓毒症症状、皮下气肿。
• 诊断：CT、水溶性造影剂食管造影。
• 治疗：广谱抗生素治疗（ABT）、引流、食管修补术，术后病例需行胸骨切开术。
• 慢性——结核病、组织胞浆菌病、结节病。

霍纳综合征

• 交感链受损（Pancoast综合征，即肺尖肿瘤）。
• 上睑下垂、瞳孔缩小、无汗、眼球内陷。

声音嘶哑

• 左侧喉返神经受累（绕过主动脉弓）——前纵隔肿瘤、主动脉瘤、二尖瓣狭窄（Ortner综合征）。

艾森曼格综合征、心包填塞

• 中纵隔病变。

8. 纵隔气肿

• 病因：肺泡破裂（咳嗽、哮喘、机械通气气压伤）、食管穿孔、创伤。
• 临床表现：胸骨后疼痛、颈部捻发音、Hamman征（听诊时与心跳同步的“咔嗒音/ crunch”）。
• 诊断：X线检查、CT。
• 治疗：消除病因；通常可自行吸收，若为张力性纵隔气肿则需行减压术。

9. 影像学检查方法

• X线检查：正侧位全胸片；观察纵隔宽度及轮廓。
• 增强胸部CT：首选检查方法。
• MRI：神经源性肿瘤、血管结构。
• PET/CT：淋巴瘤、分期评估。
• 超声内镜（EUS/EBUS）+ 活检：淋巴结、占位性病变。
• 纵隔镜检查：肺癌分期时对气管旁淋巴结进行活检。
• 电视胸腔镜手术（VATS）：肿物的诊断与治疗。

10. 纵隔淋巴结

• IASLC分期系统——14组淋巴结（1～14组）。
• 用于肺癌分期（N1～N3）。
• 关键淋巴结：气管旁（2、4）、主动脉窗（5）、主动脉下（6）、隆突下（7）、食管旁（8）、肺韧带（9）。

11. 手术入路

• 正中胸骨切开术——心脏、前纵隔。
• 侧方开胸术——中纵隔和后纵隔。
• VATS（电视胸腔镜手术）——微创干预。
• 颈部入路——纵隔上部。
• 机器人手术（DaVinci系统）——现代替代方案。

12. FAQ

为什么左右两侧的喉返神经环绕不同的结构？
胚胎发育时，神经越过第6鳃弓。左侧——保留为动脉导管（动脉韧带 ligamentum arteriosum）→ 神经环绕主动脉弓。右侧——第6鳃弓消失，神经“上移”并环绕右锁骨下动脉。

什么是 Hamman 征？
纵隔气肿时与心脏搏动同步的咔嗒音/摩擦音——是典型体征，尤其在左侧卧位时明显。

年轻患者的前纵隔增宽常见于什么情况？
常见于——胸腺残留（20岁以下属正常）、霍奇金淋巴瘤、畸胎瘤。40岁以上成年人——胸腺瘤。

如何确定纵隔气肿的来源？
口服水溶性造影剂CT及食管镜检查——食管破裂；CT + 支气管镜——支气管损伤；自发性纵隔气肿——通常为特发性。

后纵隔神经源性肿瘤与其他肿瘤有什么区别？
典型部位——椎旁，肋脊沟内。MRI表现——通过椎间孔生长呈“沙漏”状。嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺分泌性副神经节瘤通常伴有多巴胺/HVA/VMA升高。

另见： 主动脉 · 胸腺瘤 · 布尔哈韦综合征（Boerhaave syndrome） · 肺癌 · 解剖学图谱