Acessos cirúrgicos
Para expor os anéis herniários, utilizam-se duas opções principais de incisão cutânea, cuja escolha é ditada pela compleição física do paciente.
- Acesso padrão. É realizada uma incisão longitudinal ao longo da linha média do abdome. Deve ser iniciada alguns centímetros acima do nível do umbigo. Um detalhe topográfico crucial: o umbigo é sempre contornado à esquerda. A linha de incisão termina aproximadamente 3 a 4 centímetros abaixo do anel umbilical.
- Acesso em pacientes obesos. Devido ao tecido adiposo subcutâneo proeminente, a incisão longitudinal padrão é inconveniente. Nesses casos, utiliza-se uma incisão semilunar ou oval, que contorna cuidadosamente a protusão herniária por baixo.
Isolamento e tratamento do saco herniário
Após a incisão da pele, o tecido subcutâneo é dissecado profundamente até as estruturas densas — a aponeurose da linha alba (linea alba abdominis). O retalho cutâneo-subcutâneo é descolado no sentido da esquerda para a direita. Isso proporciona ao cirurgião uma visualização clara do anel herniário, formado pela borda fibrosa densa do anel umbilical.
Para abrir o anel com segurança e evitar lesões aos órgãos, introduz-se uma sonda canalicular entre o colo do saco herniário e o anel umbilical. O anel é incisado estritamente sobre a sonda: a direção da incisão pode ser transversal ou longitudinal (para cima e para baixo ao longo da linha alba).
Em seguida, o saco herniário é completamente isolado de todos os lados e aberto. Os órgãos internos eviscerados são cuidadosamente reduzidos de volta à cavidade abdominal, e o excesso do saco é ressecado. O peritoneu deve ser suturado com uma sutura contínua de material absorvível (catgut). Na presença de uma hérnia deslizante, uma sutura em bolsa de tabaco interna pode ser aplicada para fechar o anel.
Plástica do anel herniário segundo Mayo
Esta técnica é o padrão se, durante a cirurgia, o anel umbilical foi incisado em direção transversal. A essência da cirurgia consiste na formação de uma duplicatura transversal segura (sobreposição de uma borda da aponeurose sobre a outra).
- Primeiro plano de suturas. Utilizam-se fios de seda resistentes para criar suturas em U (geralmente três: uma no centro, duas nas laterais). O retalho aponeurótico superior é suturado de fora para dentro, distando 1,5 cm de sua borda. Em seguida, o mesmo fio captura o retalho inferior, mas mais próximo à borda — a apenas 0,5 cm de distância (suturando de fora para dentro e de volta para fora). O fio é trazido para fora na borda superior no nível original.
- Formação de duplicação. Ao apertar esses nós, a margem inferior da aponeurose desloca-se e passa sob o retalho superior, formando uma sobreposição resistente.
- Segundo plano de suturas. Para a fixação definitiva, a borda livre do retalho superior é suturada à superfície externa do retalho inferior com pontos simples separados.
Plástica do anel herniário segundo Sapezhko
A técnica é utilizada nos casos em que o anel umbilical foi incisado longitudinalmente (na vertical). O objetivo da cirurgia é criar uma duplicatura longitudinal da parede abdominal, cujo princípio é frequentemente comparado ao abotoamento de um casaco cruzado.
A técnica de execução inclui os seguintes passos:
- O assistente segura firmemente a borda esquerda da aponeurose incisada com pinças de Kocher, tracionando-a e dobrando-a de modo que a superfície interna fique o mais virada para fora possível.
- O cirurgião posiciona a borda esquerda da aponeurose profundamente sob a direita, empurrando-a o mais longe possível.
- A borda do retalho direito da aponeurose é suturada com pontos separados (ou suturas em U de seda) à parede posterior da bainha do músculo reto abdominal esquerdo.
- O retalho esquerdo da aponeurose, que permaneceu livre, é colocado por cima e suturado à parede anterior da bainha do músculo reto abdominal direito.
Técnica de Lexer
Este método é considerado o menos traumático, sendo utilizado principalmente na cirurgia pediátrica para o tratamento de pequenas hérnias umbilicais.
A essência da técnica resume-se a duas etapas:
- O anel aponeurótico umbilical é contraído circularmente com o auxílio de uma sutura em bolsa de tabaco de seda resistente.
- Para o fortalecimento adicional da área sobre a bolsa de tabaco atada, aplicam-se várias suturas separadas, englobando a parede anterior da bainha dos músculos retos abdominais.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais camadas da parede abdominal anterior são incisadas sequencialmente durante o acesso a uma hérnia umbilical?
Ao acessar uma hérnia umbilical, incisam-se sequencialmente a pele e o tecido adiposo subcutâneo até a aponeurose da linha alba. Na própria região umbilical, a camada muscular está ausente, razão pela qual a parede abdominal é representada aqui pelas seguintes camadas:
- Pele — separada na forma de um retalho juntamente com o tecido subcutâneo.
- Tecido cicatricial — fecha o anel umbilical.
- Fáscia transversal (fascia transversalis).
- Peritoneu — sua lâmina parietal forma o saco herniário.
Quais são as características da conduta cirúrgica e a sequência de ações em uma hérnia umbilical estrangulada?
A conduta cirúrgica em uma hérnia umbilical estrangulada inclui a seguinte sequência de ações:
- Isolamento do campo operatório — colocação de compressas de gaze.
- Abertura do saco herniário — com fixação do órgão estrangulado com os dedos.
- Descompressão — incisão do anel estrangulante.
- Revisão — extração parcial do órgão para avaliar sua viabilidade; no estrangulamento retrógrado, examinam-se também as alças vizinhas da cavidade abdominal.
- Conclusão — após a imersão do órgão viável ou do coto após ressecção, realiza-se a plástica do anel herniário.
Quais são os métodos de hernioplastia sem tensão (utilizando implantes de tela) existentes para hérnias umbilicais?
Para a hernioplastia sem tensão em hérnias da parede abdominal, aplica-se a alioplastia utilizando próteses de tela.
- Técnica de Lichtenstein (I. Lichtenstein) — o «padrão-ouro» da hernioplastia moderna e método sem tensão.
- O padrão moderno consiste em telas de polipropileno.
- A técnica é cada vez mais realizada devido aos excelentes resultados.
Para não confundir as indicações da plástica: Mayo — «Menos» (incisão transversal e sutura), Sapezhko — «Coluna» (direção longitudinal/vertical).
Questões de aulas e exames
Como é realizado o acesso na cirurgia clássica?
A pele é incisada por uma incisão longitudinal ao longo da linha média. Inicia-se alguns centímetros acima do umbigo, contorna-se o umbigo estritamente à esquerda e termina-se 3 a 4 cm abaixo do anel umbilical.
Quais são as diferenças nas indicações para a hernioplastia de Mayo e de Sapezhko?
A escolha da técnica depende diretamente de como o cirurgião incisou o anel umbilical. Se a incisão for transversal — aplica-se a plástica de Mayo; se longitudinal — a de Sapezhko.
Qual instrumento é utilizado para a secção segura do anel umbilical?
Para proteger os órgãos da cavidade abdominal, introduz-se uma sonda canalicular entre o colo do saco herniário e a borda do anel umbilical, através da qual os tecidos são incisados.
Como se aborda uma hérnia umbilical deslizante?
Na presença de uma hérnia deslizante, o fechamento do anel herniário pode ser realizado aplicando-se uma sutura em bolsa de tabaco interna.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica da linha alba e do anel umbilical
- Características da estrutura da bainha do músculo reto abdominal
- Regras de uso da sonda canalulada em cirurgia operatória
- Técnica de confecção de suturas em U (em ponto de colchoeiro) na criação de duplicaturas
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