Algoritmo diagnóstico e tipos de diagnósticos
Na prática cirúrgica, o processo de diagnóstico é dividido em várias etapas. Primeiro, o médico formula um diagnóstico preliminar, baseando-se exclusivamente nos dados do exame clínico inicial. O objetivo principal desta etapa é delinear o plano para o uso de métodos especiais de exame.
Após receber os resultados dos testes laboratoriais, funcionais e instrumentais, estabelece-se o diagnóstico clínico definitivo, com base no qual o plano de tratamento é construído. Qualquer diagnóstico deve ter uma estrutura rigorosa:
- Doença principal.
- Complicações da doença principal.
- Doenças concomitantes.
O plano de investigação é sempre estruturado segundo o princípio "do simples ao complexo" e "do não invasivo ao invasivo". Os métodos especiais incluem exames radiológicos, ultrassonográficos, endoscópicos, radioisotópicos, além de biópsia.
Procedimentos invasivos (punção diagnóstica, laparoscopia, toracoscopia), que violam a integridade dos tecidos, estão associados a um alto risco de hemorragia, danos a órgãos internos e complicações infecciosas. Portanto, o médico deve considerar as contraindicações e priorizar métodos seguros. Assim que a causa do estado do paciente se torna clara, a busca diagnóstica é imediatamente interrompida.
Escala de coma de Glasgow
Para avaliar o estado funcional do sistema nervoso central, utiliza-se a escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale). Mais frequentemente, ela é usada em casos de traumatismo cranioencefálico, acidentes vasculares cerebrais, intoxicações graves e intoxicações endógenas. O estado do paciente é avaliado por meio de três respostas:
- Abertura ocular (Eye Opening): de 1 (sem resposta) a 4 pontos (abertura espontânea).
- Resposta verbal (Verbal Response): de 1 (ausente) a 5 pontos (fala clara e orientada).
- Resposta motora (Motor Response): de 1 (ausente) a 6 pontos (obedece a comandos).
A faixa total de pontuação varia de 3 pontos (coma profundo ou morte encefálica) a 15 pontos (consciência lúcida). O valor prognóstico da escala é grande: os pacientes que obtêm uma soma superior a 9 pontos têm chances significativamente maiores de recuperação bem-sucedida. A escala de Glasgow também faz parte de sistemas complexos mais avançados de avaliação de gravidade.
Sistema SAPS e previsão de mortalidade
Para a determinação abrangente da gravidade do estado geral e a previsão de desfecho, utiliza-se o sistema SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Sua essência consiste em avaliar o quanto os parâmetros fisiológicos se desviam do normais (tanto para mais quanto para menos). Se o parâmetro estiver normal, são atribuídos 0 pontos a ele.
O sistema considera 14 parâmetros:
- Idade do paciente (acima de 45 anos recebe pontuação).
- Funções vitais: pulso, pressão arterial sistólica (PAS), temperatura corporal, frequência respiratória (FR).
- Fato de estar em ventilação mecânica.
- Dados laboratoriais: ureia, hematócrito, leucócitos, glicemia, potássio, sódio, nível de bicarbonato ($HCO_3$).
- Status neurológico pela escala de Glasgow.
Quanto mais o parâmetro se desvia do normal, mais pontos são atribuídos (até 4 para cada critério). A soma total correlação diretamente com a mortalidade prevista. Por exemplo, uma pontuação de 5 a 6 pontos corresponde a uma probabilidade de óbito de cerca de 10,7%, uma soma de 13 a 14 pontos — 30,0%, e com uma pontuação de 20 o risco aumenta para 81,1%. Na prática clínica, sistemas prognósticos semelhantes também são amplamente utilizados — APACHE II e APACHE III.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como cada ponto da resposta motora (de 1 a 6) é detalhadamente decodificado na escala de Glasgow?
A resposta motora (Motor response) na escala de Glasgow é avaliada de 1 a 6 pontos, dependendo da resposta a comandos ou estímulos dolorosos.
- 6 pontos — executa movimentos sob comando.
- 5 pontos — localização da dor: o paciente pode indicar o local doloroso ou realizar um movimento direcionado em direção à fonte da dor.
- 4 pontos — retirada dos membros ao estímulo doloroso.
- 3 pontos — flexão patológica em resposta à dor.
- 2 pontos — extensão patológica em resposta à dor.
- 1 ponto — ausência de movimentos ou resposta.
Quais são as escalas complexas existentes para avaliar a gravidade do estado e a falência de múltiplos órgãos, além da SAPS e APACHE?
Além dos sistemas SAPS e APACHE, índices prognósticos especializados são utilizados para avaliar a gravidade do estado e a disfunção orgânica.
- Escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — utilizada para a avaliação dinâmica da gravidade dos distúrbios orgânico-sistêmicos em pacientes com sepse.
- Índice peritonite de Mannheim — sistema de pontuação baseado em fatores de risco clínicos para avaliar a gravidade e o prognóstico na peritonite.
- Escala de Glasgow-Blatchford (The Glasgow-Blatchford Bleeding Score) — aplicada para prever riscos, mortalidade e conduta em hemorragias gastrintestinais.
- Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale) — avalia o estado funcional do sistema nervoso central e o grau de alteração da consciência.
Para memorizar rapidamente os critérios da escala de Glasgow, use a sigla em inglês EVM: Eyes (olhos) — até 4 pontos, Verbal (fala) — até 5 pontos, Motor (movimentos) — até 6 pontos (4+5+6 = 15).
Questões de aulas e exames
Qual é a diferença entre o diagnóstico preliminar e o clínico?
O diagnóstico preliminar é estabelecido com base no exame inicial e é necessário para elaborar o plano de exames especiais. O clínico apoia-se em todos os dados coletados e determina a tática de tratamento.
Quando o algoritmo diagnóstico deve ser interrompido?
O algoritmo de investigação é interrompido em qualquer uma das etapas assim que o diagnóstico clínico da doença estiver totalmente esclarecido.
Qual pontuação na escala de Glasgow é considerada favorável?
Um estado em que o paciente obtém mais de 9 pontos é considerado prognosticamente mais favorável — isso aumenta significativamente as chances de recuperação.
O que significa uma pontuação de 0 pontos na escala SAPS?
No sistema de pontuação SAPS, zero pontos significa que o parâmetro clínico ou laboratorial medido está dentro dos valores fisiológicos normais.
O que mais estudar sobre o tema
- Valores críticos dos 14 parâmetros laboratoriais e clínicos do sistema SAPS
- Contraindicações específicas para métodos de exame invasivos (laparoscopia, toracoscopia)
- Comparação dos sistemas prognósticos SAPS, APACHE II e APACHE III
- Avaliação da flexão e extensão patológicas ao verificar a resposta motora na escala de Glasgow
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