Quadro clínico e características da marcha
Pacientes com apraxia frontal apresentam um padrão de movimentos bastante característico. Na posição ortostática, observa-se uma postura em flexão, e a base de sustentação (distância entre os pés) é ligeiramente alargada para compensar a instabilidade.
A marcha torna-se extremamente lenta. O paciente deambula com passos curtos e arrastados. Um marcador diagnóstico característico de comprometimento moderado é a reação ao ritmo externo: a marcha do paciente melhora visivelmente se ele começar a caminhar estritamente "no mesmo ritmo" que um ajudante saudável.
Progressão do déficit e sintomas associados
A apraxia da marcha tende a progredir de forma constante, passando por vários estágios graves:
- Manifestações iniciais: agravamento de dificuldades específicas justamente no início da marcha (é difícil para o paciente dar o primeiro passo).
- Astasia: perda completa da capacidade de ficar em pé sem apoio.
- Abasia: perda completa da capacidade de caminhar.
- Estágio grave: incapacidade de sentar-se sozinho e até de virar-se na cama.
Como a etiologia está relacionada a uma lesão nos lobos frontais, os distúrbios motores raramente ocorrem de forma isolada. Eles são frequentemente acompanhados por uma redução da crítica em relação ao próprio estado e declínio intelectual até demência grave. No exame neurológico, revelam-se sinais frontais clássicos: sintomas de automatismo oral, reflexo de apreensão e o fenômeno de resistência paratônica (gegenhalten).
Diagnóstico diferencial com ataxia cerebelar
Para estabelecer um diagnóstico topográfico preciso, a apraxia da marcha deve ser diferenciada de outros tipos de descoordenação. Na ataxia cerebelar (lesão do cerebelo e de suas vias), observam-se sintomas que não estão presentes na apraxia frontal:
- Tremor intencional: tremor nos membros cuja amplitude aumenta à medida que se aproxima do alvo (detectado no teste índice-nariz).
- Nistagmo: movimentos rítmicos involuntários dos globos oculares.
- Disartria: fala "escandida" específica, em que as palavras são pronunciadas de forma fragmentada, por sílabas.
- Assinergia de Babinski: incapacidade de sentar-se a partir da posição deitado com os braços cruzados devido à elevação involuntária das pernas.
Diferenças em relação às ataxias sensitiva, vestibular e psicogênica
- Ataxia sensitiva: ocorre quando há lesão nas vias da sensibilidade proprioceptiva (articular-muscular). Ao contrário da apraxia frontal, aqui a coordenação depende criticamente da visão (o paciente olha constantemente para os próprios pés e perde o equilíbrio drasticamente no escuro). A marcha é "talonante", com um som alto de batida. Na apraxia, a sensibilidade proprioceptiva está preservada e não há tal dependência extrema do controle visual.
- Ataxia vestibular: acompanhada de vertigem sistêmica, náusea e vômito. A instabilidade aumenta drasticamente com os movimentos da cabeça. Essas queixas vegetativas não são características da apraxia frontal.
- Ataxia psicogênica (histérica): não possui uma lesão orgânica subjacente do sistema nervoso. A marcha tem um caráter bizarro (por exemplo, cruzando as pernas como trança), o paciente é demonstrativo, enquanto na apraxia frontal o déficit tem uma natureza orgânica clara.
A progressão da apraxia frontal pode ser lembrada pela regra dos três "As": Apraxia (dificuldades no passo) $\rightarrow$ Astasia (incapacidade de ficar em pé) $\rightarrow$ Abasia (incapacidade de caminhar).
Questões de aulas e exames
Como a apraxia da marcha difere da paresia?
Na apraxia, o distúrbio do movimento não é causado pela diminuição da força muscular ou alteração do tônus. Trata-se de um distúrbio do próprio programa de execução do ato motor ao nível do córtex cerebral.
Como a visão afeta a marcha na apraxia frontal?
Ao contrário da ataxia sensitiva, na apraxia frontal não há dependência crítica da coordenação em relação ao controle visual, e a sensibilidade proprioceptiva permanece totalmente preservada.
Quais distúrbios cognitivos acompanham a apraxia da marcha?
Como a patologia está associada a uma lesão nos lobos frontais, ela é frequentemente acompanhada por uma redução da crítica e do intelecto, podendo evoluir para o desenvolvimento de demência grave.
O que mais estudar sobre o tema
- Ataxia cerebelar: tremor intencional e assinergia de Babinski
- Ataxia sensitiva e perda da sensibilidade proprioceptiva
- Ataxia vestibular e lesão do nervo cocleovestibular
- Agnosias visuais e somatossensoriais na lesão cortical
- Síndromes amnésticas: Síndrome de Korsakoff e amnésia global transitória
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