Avaliação ASPECTS na TC sem contraste
A escala ASPECTS é utilizada para a avaliação quantitativa precoce de alterações isquêmicas no território da artéria cerebral média (ACM / MCA) na TC sem contraste (NECT). As vantagens deste método são a alta velocidade, simplicidade e segurança, o que é criticamente importante no contexto de uma janela terapêutica estreita.
Para a avaliação, analisam-se dois cortes axiais do encéfalo:
- Ao nível dos gânglios da base e da cápsula interna.
- Ao nível da margem superior dos corpos dos ventrículos laterais.
São identificadas 10 regiões anatômicas. Destas, 4 são profundas: núcleo caudado (C), núcleo lentiforme (L), cápsula interna (IC) e ínsula (I). As restantes 6 regiões são áreas corticais no território da ACM: M1, M2 e M3 (ao nível dos gânglios) e M4, M5 e M6 (acima do nível dos gânglios).
Inicialmente, uma imagem de TC sem patologia é pontuada em 10 pontos. Subtrai-se 1 ponto para cada zona em que se visualizam sinais de isquemia. Se o resultado final for inferior a 7 pontos, o infarto é classificado como extenso (ocupando mais de 1/3 do território da ACM).
Conceito de penumbra e visualização de dessincronização (mismatch)
O principal objetivo da imagem avançada (perfusão por TC ou RM) é diferenciar o tecido lesionado de forma irreversível (núcleo do infarto, core) do tecido circundante isquêmico, mas ainda viável (penumbra, penumbra).
Dependendo da proporção entre estas zonas, distinguem-se vários padrões:
- Dessincronização (mismatch): O volume da penumbra excede o tamanho do núcleo em pelo menos 20%. Nesse caso, o paciente se beneficiará significativamente da recanalização do vaso ocluído.
- Defeito coincidente (matched defect): Há um grande núcleo de infarto sem penumbra significativa. O benefício da reperfusão é duvidoso.
- Oligemia benigna: Uma zona com isquemia muito leve que é capaz de se recuperar espontaneamente sem tratamento ativo.
Um núcleo de infarto extenso (superior a 70 ml) está associado a um prognóstico clínico desfavorável, mesmo com a restauração bem-sucedida do fluxo sanguíneo. No entanto, a identificação da penumbra permite estender significativamente a janela terapêutica: além de 4,5 horas para a trombólise e até 24 horas para a trombectomia mecânica (comprovado nos estudos DAWN e DEFUSE-3).
Principais parâmetros de imagem por perfusão
Os dados de perfusão são obtidos por deconvolução (análise matemática) das curvas de tempo-concentração durante a passagem de um bolus de contraste intravenoso. Destacam-se três parâmetros clássicos:
- rCBV (relative cerebral blood volume) — volume sanguíneo cerebral relativo.
- rCBF (relative cerebral blood flow) — fluxo sanguíneo cerebral relativo (velocidade).
- MTT (mean transit time) — tempo de trânsito médio do sangue através do tecido.
Métricas adicionais são utilizadas para identificar tecidos com hipoperfusão crítica:
- Tmax (tempo até ao pico da função residual). Um valor superior a 6 segundos é considerado o marcador mais preciso da penumbra que inevitavelmente progredirá para infarto sem tratamento. No entanto, o método é sensível à função de entrada arterial (AIF).
- TTP (time to peak — tempo até ao pico). Não requer algoritmo de deconvolução. Com a normalização correta, valores na faixa de 3–5 segundos indicam de forma confiável a penumbra isquêmica.
Como distinguir o núcleo da penumbra: valores de corte
A determinação exata dos volumes de lesão depende do método de exame escolhido. O padrão-ouro para a detecção do núcleo é o PET, mas em situações de emergência utilizam-se a RM ou a TC (em ordem decrescente de precisão: DWI $\rightarrow$ CT-CBF $\rightarrow$ CT-CBV).
| Zona | Perfusão por TC (CTP) | Perfusão por RM (PWI / MRI) |
|---|---|---|
| Núcleo do infarto | Redução do CBF em 70–85% | Restrição à difusão em DWI |
| Penumbra | Atraso no Tmax > 6 s | Valores de corte de MTT, CBF, TTP |
Nota: O parâmetro CBV tem limitações. Em experimentos, ele raramente diminui na zona do infarto e, com reperfusão rápida, o verdadeiro volume de tecido morto pode ser mascarado nos mapas de CBV e parecer normal.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais ramos da artéria cerebral média irrigam as estruturas profundas avaliadas pela escala ASPECTS?
As estruturas profundas do encéfalo são irrigadas por artérias perfurantes profundas, que incluem os ramos lenticuloestriados originados do segmento M1 da artéria cerebral média. A escala ASPECTS distingue 4 regiões profundas:
- Núcleo caudado (caudate nucleus) — avaliado ao nível dos gânglios da base (designado como C).
- Núcleo lentiforme (L) — avaliado ao nível dos gânglios da base.
- Cápsula interna (internal capsule) — conecta o globo pálido e o núcleo caudado (designada como IC).
- Ínsula (I) — avaliada ao nível dos gânglios da base.
A relação matemática entre os parâmetros de perfusão básicos é expressa por uma fórmula simples: MTT = CBV / CBF. O tempo de trânsito médio é o volume de sangue dividido pela velocidade do fluxo sanguíneo cerebral.
Questões de aulas e exames
O que é um «defeito correspondente» (matched defect) nos mapas de perfusão?
Este é um padrão em que o tamanho do núcleo de infarto irreversível coincide com a zona de hipoperfusão. Praticamente não há penumbra, pelo que o benefício da terapia de reperfusão é mínimo.
Qual parâmetro de imagem reflete com maior precisão a penumbra isquêmica?
Atualmente, o atraso no parâmetro Tmax superior a 6 segundos é considerado o biomarcador mais confiável da penumbra na perfusão por TC.
Por que o parámetro CBV nem sempre é confiável para avaliar o núcleo do infarto?
O volume do tecido infartado pode ser mascarado e parecer normal nos mapas de CBV em condições de reperfusão rápida. Além disso, foi comprovado experimentalmente que o CBV raramente diminui no núcleo.
O que mais estudar sobre o tema
- Restrição à difusão na RM: análise conjunta de mapas DWI e ADC
- Avaliação do fluxo sanguíneo colateral leptomeníngeo através de Angio-TC (CTA)
- Diagnóstico diferencial de edema e alteração de perfusão na TC sem contraste
- Indicações e janela terapêutica para trombectomia mecânica (até 24 horas)
- O fenômeno da reversibilidade das alterações na RM ponderada em difusão (DWI)
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