Ressonância magnética vascular

RM no diagnóstico da demência vascular

A demência vascular (vascular dementia, VaD) é um grupo heterogêneo de doenças para cujo diagnóstico a neuroimagem é fundamental. Tradicionalmente, distinguem-se três padrões-chave de lesão na RM:

1. Doença de grandes vasos (large-vessel disease, LVD). Desenvolve-se em decorrência de focos cortico-subcorticais únicos ou múltiplos, bem como de infartos em zonas de fronteira vascular (borderzone infarcts). Áreas estrategicamente importantes são afetadas: o hipocampo, as redes talamocorticais. Os distúrbios cognitivos mais graves ocorrem quando o hemisfério dominante está envolvido.
2. Doença de pequenos vasos (small-vessel disease, SVD). É a forma mais comum, também conhecida como leucoaraiose (leukoaraiosis). Manifesta-se por lesão extensa (mais de 25%) da substância branca dos lobos frontal e parietal, bem como por lacunas múltiplas nos gânglios da base e no centro semioval (centrum semiovale). Na SVD, os lobos temporais e as fibras em U permanecem intactos.
3. Infartos talâmicos bilaterais. Pequenos focos nas regiões mediais do tálamo.

Diferentes sequências são utilizadas para avaliar as lesões. O FLAIR é a escolha ideal para patologias de pequenos vasos, pois separa claramente focos brilhantes de leucoaraiose e lacunas escuras. As imagens ponderadas por difusão (DWI) destacam claramente os infartos lacunares agudos. As imagens ponderadas em T2 mostram melhor os problemas no tálamo, e as ponderadas em T1 são úteis para encontrar zonas de destruição pronunciada (elas parecem hipointensas, e sua gravidade se correlaciona com a clínica).

Lesões genéticas de pequenos vasos

Às vezes, as patologias de pequenos vasos são causadas pela genética. A RM permite suspeitar delas através de padrões específicos:

• CADASIL (mutação do gene notch-3). Ao contrário da leucoaraiose esporádica, no estágio pré-clínico a substância branca dos pólos dos lobos temporais é afetada aqui. Posteriormente, as fibras em U da superfície convexital são envolvidas, e surgem lacunas e micro-hemorragias.
• Doença de Fabry (Fabry disease). Causa cerca de 1% dos acidentes vasculares cerebrais em homens jovens. Um marcador radiológico específico é a hiperintensidade do pulvinar do tálamo (pulvinar) em T1 e a hipointensidade em T2*-MRI (resultado de calcificação).
• Angiopatia amilóide cerebral (AAC). Está associada à deposição de $\beta$-amiloide nas paredes das artérias. Na RM, são visíveis hemorragias lobares (lobar) e infartos. Nos estágios avançados, aparecem micro-hemorragias (microbleeds). Esses microfocos são invisíveis nas sequências padrão; eles só podem ser detectados usando gradiente-eco T2* (GRE) ou imagens ponderadas por suscetibilidade magnética (SWI).

Avaliação dos vasos do mediastino e complicações ósseas

A RM tem vantagens significativas no diagnóstico diferencial de massas mediastinais (por exemplo, diferenciando um cisto tímico de um tumor sólido) e na avaliação de sua relação com os grandes vasos intratorácicos. A principale vantagem do método é a capacidade de diferenciar o tecido sólido dos vasos sem a administração de contraste. O sangue em fluxo rápido causa o efeito de "perda de sinal" (signal void) nas sequências spin-echo (spin-echo sequences), fazendo com que os vasos pareçam escuros. A desvantagem da RM em comparação com a TC é a pobre visualização de calcificações.

Complicações vasculares também podem ser detectadas na periferia, em tumores ósseos. Por exemplo, na exostose hereditária múltipla (aclasia diafisária), o trauma na artéria poplítea por um osteocondroma pode levar à formação de um pseudoaneurisma vascular.

Embriologia da rede vascular cerebral

A compreensão da embriogênese é importante para a anatomia radiológica. Os hemisférios se desenvolvem a partir das vesículas telencefálicas. A fissura coroide (choroid fissure) desenvolve-se no teto do futuro terceiro ventrículo, a partir da qual se forma o plexo coroide (choroid plexus). No embrião, ele é proporcionalmente muito maior do que no adulto. A drenagem venosa do plexo ocorre através da veia mediana do prosencéfalo — a precursora da veia de Galeno (vein of Galen). Durante o desenvolvimento, a artéria carótida interna divide-se: seu ramo anterior forma a artéria cerebral anterior, e o posterior forma a artéria comunicante posterior.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Microscopia por RM e visualização da espessura do córtex cerebral em sistemas de 7 T.
• O papel das reconstruções tridimensionais por TC na avaliação de pseudoaneurismas na aclasia diafisária.
• Diagnóstico diferencial de cistos benignos e neoplasias císticas do mediastino por RM.
• O sintoma específico do "pulvinar do tálamo" em imagens ponderadas em T1 e T2* na doença de Fabry.

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