Linfomas pulmonares secundários e primários
O acometimento secundário do parênquima pulmonar nos linfomas é observado de forma muito mais frequente do que o primário. O risco de detecção de nódulos pulmonares aumenta com a progressão da doença ou com o desenvolvimento de recidivas pós-tratamento.
O linfoma de Hodgkin (LH) envolve o tecido pulmonar três vezes mais frequentemente do que as variantes não-Hodgkin. Além disso, ele é quase sempre acompanhado por aumento visível dos linfonodos intratorácicos. O acometimento pulmonar isolado é mais característico dos linfomas não-Hodgkin (LNH). Um detalhe importante: se o paciente recebeu radioterapia prévia na região dos hilos pulmonares e do mediastino, a recidiva restrita apenas ao tecido pulmonar é possível em qualquer tipo de linfoma.
O acometimento linfomatoso primário é extremamente raro. A variante mais frequente é o linfoma MALT (low-grade B-cell lymphoma), que se origina do tecido linfoide associado aos brônquios. O tumor localiza-se habitualmente nas divisões distais da árvore brônquica, nas zonas de bifurcação. O segundo mais frequente é a granulomatose linfomatoide (lymphoid granulomatosis), uma lesão angiocêntrica de alto grau de malignidade. A forma pulmonar primária de linfoma de Hodgkin é considerada uma raridade clínica.
Padrões radiológicos dos linfomas
O aspecto radiológico da infiltração linfomatosa é bastante variável. As manifestações mais típicas são:
- Áreas de consolidação (consolidation), que mimetizam visualmente uma pneumonia comum. Frequentemente contêm broncogramas aéreos (air bronchograms).
- Múltiplos nódulos pulmonares (pulmonary nodules), localizados subpleuralmente ou no interior do parênquima.
- Alterações reticulares ou miliares (encontradas mais raramente), difíceis de distinguir da carcinomatose linfangítica nas imagens.
Nos linfomas, as áreas de consolidação frequentemente se originam dos hilos pulmonares ou do mediastino, desrespeitando os limites anatômicos dos lobos e segmentos. Isso se explica pela propagação direta das massas tumorais a partir dos linfonodos acometidos. Os linfomas MALT caracterizam-se por focos de consolidação multifocais ou únicos, com broncogramas aéreos evidentes; enquanto a necrose tecidual (cavitation) ou calcificação são extremamente raras, e o derrame pleural é atípico.
Achados concomitantes e desafios diagnósticos
Um achado frequente nos linfomas pulmonares (exceto na variante MALT) é o derrame pleural (pleural effusion). Via de regra, ele apresenta caráter unilateral e está associado a linfadenopatia intratorácica maciça. Se o derrame persistir após a irradiação mediastinal, sua causa geralmente decorre de um bloqueio nas vias de drenagem linfática ou de compressão venosa, e não de um acometimento tumoral direto da pleura.
A atelectasia lobar ocorre raramente e costuma estar associada ao crescimento endobrônquico do tumor. A compressão dos brônquios por linfonodos aumentados a partir do exterior é atípica — as massas linfomatosas tendem a envolver as estruturas (encasement), e não a obliterar sua luz.
A principal dificuldade para o radiologista é a diferenciação entre o processo tumoral e a infecção. Devido à imunodeficiência, as alterações inflamatórias nos pulmões cursam de forma atípica; portanto, para a verificação exata do diagnóstico, a biópsia é necessária em muitos casos.
Acometimento pulmonar nas leucemias
A infiltração leucêmica dos órgãos respiratórios é detectada na autópsia na maioria dos pacientes falecidos; contudo, clinicamente, ela frequentemente cursa de forma assintomática. Se um paciente com leucemia desenvolver distúrbios respiratórios graves, a causa mais provável é uma infecção sobreposta, hemorragia ou edema pulmonar.
Nas imagens, a infiltração pode se manifestar por reticulação bilateral, sinal do "vidro fosco" (ground-glass opacification), pequenos nódulos e áreas de consolidação. As leucemias de células T podem causar adenopatia mediastinal maciça, que regride com velocidade impressionante sob terapia. Em pacientes com leucemia mieloide, encontra-se ocasionalmente o cloroma (granulocytic sarcoma), um espessamento pleural específico de coloração esverdeada.
Uma condição especial e com risco de vida é a leucostase na leucemia mieloide aguda com leucocitose extrema (acima de 100.000 células por 1 mm³). Os microvasos pulmonares ficam obstruídos por células, levando a dispneia grave. A radiografia de tórax pode permanecer normal ou refletir o desenvolvimento de edema pulmonar (pulmonary oedema).
Regra diagnóstica importante para o Linfoma de Hodgkin: se o paciente apresentar opacidade pulmonar na imagem, mas os hilos pulmonares e o mediastino não estiverem aumentados (e não tiverem sido submetidos a radioterapia prévia), é extremamente improvável que seja uma manifestação de linfoma. Em primeiro lugar, investigue infecção.
Questões de aulas e exames
O linfoma não-Hodgkin pode cursar com acometimento pulmonar isolado sem linfadenopatia?
Sim, ao contrário do linfoma de Hodgkin, nos linfomas não-Hodgkin o acometimento isolado do tecido pulmonar é frequente.
Como o linfoma MALT se diferencia da pneumonia clássica na TC?
Embora o linfoma MALT também produza áreas de consolidação com broncogramas aéreos, ele progride de forma extremamente lenta (ao longo de anos), raramente causa derrame pleural e não apresenta quadro clínico de infecção aguda.
Por que ocorre dispneia na leucostase, mesmo sem infiltrados maciços na radiografia?
Em caso de níveis ultrarrápidos de leucócitos (mais de 100.000 células/mm³), ocorre a obliteração mecânica dos pequenos vasos sanguíneos pulmonares por células tumorais, o que prejudica as trocas gasosas.
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