Duas abordagens para a conduta de manejo
Hoje, a avaliação dos nódulos pulmonares baseia-se em duas diretrizes de referência: a da Sociedade de Fleischner (Fleischner Society, 2017) e a da Sociedade Torácica Britânica (BTS, 2015).
- Âmbito de aplicação: As diretrizes de Fleischner são direcionadas a nódulos incidentais em pacientes com mais de 35 anos. A diretriz britânica abrange todos os nós em indivíduos a partir dos 18 anos.
- Métodos de medição: A Sociedade de Fleischner propõe fazer a média dos diâmetros nos eixos curto e longo. A BTS insiste no uso da volumetria (determinação do volume exato do nódulo em mm³). A avaliação do diâmetro pelos britânicos é uma opção secundária, caso o cálculo do volume não seja possível.
- Avaliação de risco: Fleischner utiliza uma divisão simplificada em risco alto (≥5%) e baixo (<5%). Para nódulos maiores, a BTS recomenda calcular a probabilidade de malignidade usando modelos estatísticos precisos (modelo de Brock e modelo de Herder após PET/CT).
Tamanho e taxa de crescimento
O tamanho é o fator dominante na escolha da conduta subsequente. A maioria das lesões benignas tem diâmetro inferior a 2 cm.
- Valores de corte: Nódulos menores que 5–6 mm (ou com volume de até 80 mm³) geralmente não exigem acompanhamento dinâmico, pois a chance de encontrar câncer neles é mínima.
- Crescimento significativo: De acordo com os critérios de Fleischner, trata-se de um aumento no diâmetro de pelo menos 2 mm. As diretrizes britânicas consideram significativo o aumento de volume superior a 25%.
- Tempo de duplicação do volume (Volume Doubling Time, VDT): Se o nódulo cresce rapidamente e seu VDT é inferior a 600 dias, este é um sinal de alerta. A exceção são os adenocarcinomas indolentes, que podem crescer de forma extremamente lenta.
Morfologia na TC: como diferenciar o benigno do maligno
Além do tamanho, a aparência da lesão, seus contornos e sua estrutura interna desempenham um papel fundamental.
- Forma e contorno: Bordas lisas são mais comuns em lesões benignas, mas esse achado não é confiável. Um contorno lobulado é suspeito, e o contorno espiculado (spiculated) é um preditor confiável de malignidade. Contornos côncavos em todos os lados ou uma superfície plana adjacente à pleura sugerem benignidade.
- Estrutura interna: A presença de broncogramas aéreos centrais (air bronchograms) ou o sinal do «indício de bolhas de sabão» (soap bubble lucency) é característica do adenocarcinoma devido ao seu crescimento lepidico (lepidic).
- Calcificações e densidade:
- Calcificação central laminar ou densa é sinal de granuloma prévio.
- Calcificação em «pipoca» em combinação com densidade de gordura é o quadro clássico de hamartoma (hamartoma).
- Linfonodos intrapulmonares: Apresentam-se como pequenos nódulos perifissurais de formato oval ou triangular, localizados próximos à pleura e frequentemente conectados a ela por um feixe fino. Não necessitam de acompanhamento, pois nunca se transformam em câncer.
Nódulos subsólidos
Uma categoria especial é representada pelos nódulos subsólidos (Subsolid Nodules). Eles são divididos em dois grupos:
- Vidro desmerilhado puro (Pure ground-glass nodules): áreas focais de aumento de densidade através das quais a arquitetura pulmonar normal é visível.
- Nódulos parcialmente sólidos (Part-solid nodules): contêm um componente sólido denso que oculta os vasos e brônquios.
Nódulos subsólidos podem representar lesões pré-malignas, como hiperplasia adenomatosa atípica ou adenocarcinoma in situ. Eles são caracterizados por crescimento lepidico puro sem componentes sólidos. Se tais nódulos persistirem ou se um componente sólido começar a se desenvolver neles, a ressecção cirúrgica é considerada. Com achados estáveis, o monitoramento pode durar 4 a 5 anos.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os tamanhos e características de um nódulo pulmonar que indicam a realização de PET/CT?
A PET/CT deve ser considerada para nódulos sólidos grandes maiores que 8 mm ou com volume superior a 250 mm³, de acordo com as diretrizes da Sociedade de Fleischner; as alternativas são a realização de TC em 3 meses ou biópsia. De acordo com as diretrizes da Sociedade Torácica Britânica, a PET/CT é indicada quando o risco de malignidade pelo modelo de Brock é de 10%.
Qual é a conduta para o monitoramento por imagem na detecção de múltiplos nódulos pulmonares?
A conduta para o monitoramento por imagem em múltiplos nódulos pulmonares depende das diretrizes clínicas utilizadas e é determinada pelas características da maior lesão.
| Recomendações | Conduta no manejo de múltiplos nódulos |
|---|---|
| Sociedade de Fleischner (Fleischner Society) | TC em 3–6 meses, depois considerar TC em 18–24 meses. A conduta é ditada pelo maior nódulo. |
| Sociedade Torácica Britânica (BTS) | Não há recomendações separadas. A avaliação de risco é realizada pelo modelo de Brock, que leva em conta o número de nódulos. |
A duração do acompanhamento na estabilidade de múltiplos nódulos subsólidos na TC também é ditada pelo maior nódulo.
Para memorizar os achados na TC do adenocarcinoma precoce, utilize a sigla VMC: Vidro desmerilhado, Crescimento lento (VDT alto), sinal de «bolhas de sabão» (crescimento lepidico).
Questões de aulas e exames
É necessário monitorar um nódulo de 4 mm?
Geralmente não. De acordo com ambas as diretrizes (Fleischner e BTS), pequenos nódulos de até 5 mm raramente são malignos e não necessitam de acompanhamento, a menos que o paciente tenha outras indicações.
O que é um nódulo perifissural?
Trata-se de um linfonodo intraparentquimatoso localizado próximo à fissura interlobar ou à pleura. Na TC, possui formato oval e um feixe fino em direção à pleura; é considerado totalmente benigno.
Por que é necessário calcular o tempo de duplicação do volume (VDT)?
Este indicador permite avaliar objetivamente a agressividade do crescimento. Um valor de VDT inferior a 600 dias indica alta probabilidade de processo maligno e requer ação ativa.
O que mais estudar sobre o tema
- Modelos matemáticos para avaliação do risco de malignidade (Brokers, Herder)
- Princípios e protocolos de volumetria na tomografia computadorizada multislice
- Diagnóstico diferencial de opacidades em vidro fosco
- Organização e eficácia de programas de rastreio de câncer de pulmão por TC de baixa dose
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