Etiologia e patogenia
O desenvolvimento do infarto do parênquima pode ocorrer segundo vários cenários, dependendo de qual leito vascular é afetado ou qual doença sistêmica atua como gatilho.
Infartos arteriais (Splenic Arterial Infarcts) resultam mais frequentemente de embolia arterial (arterial emboli). Entre outras causas, destacam-se a presença de ateroma (atheroma), o desenvolvimento de pancreatite aguda, várias coagulopatias, bem como intervenções iatrogênicas, por exemplo, o estado pós-embolização da artéria hepática. Se a causa forem êmbolos sépticos, a patogênese é complicada por um processo infeccioso local.
Infartos venosos (Splenic Venous Infarcts) geralmente ocorrem no contexto de oclusão da veia esplênica ou hipertensão venosa portal. Além disso, infecções granulomatosas específicas, como tuberculose ou histoplasmose, podem levar ao seu desenvolvimento.
Além disso, alterações isquêmicas são típicas de condições acompanhadas por:
- Sequestro maciço de eritrócitos (um exemplo clássico é a anemia falciforme).
- Doenças de depósito (storage disorders).
- Infiltração do parênquima (por exemplo, em leucemias).
Morfologia das lesões arteriais e venosas
Para o infarto arterial, a imagem morfológica clássica é a mais característica: na periferia do órgão, visualizam-se focos cuneiformes bem delimitados (wedge-shaped lesions). A lesão é frequentemente multifocal. Por exemplo, um infarto grande pode se localizar no polo superior do baço, enquanto focos menores localizam-se no inferior. Se o infarto tiver origem séptica, juntamente com as zonas cuneiformes, múltiplos focos hipodensos pequenos — microabscessos — são detectados no parênquima.
Na base do infarto venoso na hipertensão portal, encontram-se frequentemente pequenas hemorragias focais. Com o tempo, elas se organizam e se transformam nos chamados corpos de Gandy-Gamna (Gandy-Gamna bodies). Devido ao acúmulo de hemossiderina, eles apresentam um aspecto radiológico muito específico:
- Na USG, são definidos como múltiplos focos com ecogenicidade aumentada.
- Na TC, eles frequentemente são mal visualizados e tornam-se perceptíveis apenas com hipodensidade acentuada ou em caso de calcificação.
- Na RM, são melhor visualizados em sequências ponderadas em T1 e T2 como áreas de baixo sinal. Em sequências de eco de gradiente (gradient-echo) com deslocamento químico nas imagens em fase (in-phase), eles demonstram um efeito acentuado de "florescimento" ou aumento visual (blooming effect). Isso se deve a um efeito de suscetibilidade magnética significativo (susceptibility effect) decorrente de um tempo de eco mais longo em comparação com as imagens em antifase.
Estágios do infarto: USG e TC
A aparência radiológica do infarto esplênico depende da cronologia do processo. Distinguem-se vários estágios:
- Estágio hiperagudo (1º dia): Os limites da lesão ainda não estão formados. Na USG, veem-se zonas de baixa ecogenicidade com contornos mal definidos. Na TC sem contraste, determinam-se áreas mal definidas de baixa densidade. Se o infarto for hemorrágico, o padrão na TC será heterogêneo devido à presença de focos de alta densidade (sangue fresco).
- Estágios agudo (2–4 dias) e subagudo (4–8 dias): O foco adquire o formato cuneiforme típico com limites bem definidos. Na USG, ele parece hipoecóico, mas não possui estrutura cística. Na TC com contraste intravenoso, determina-se uma zona de baixa densidade que não realça com o meio de contraste.
- Estágio de resolução (2–4 semanas): As zonas de necrose começam a diminuir de tamanho. A densidade do parênquima na TC nativa e contrastada pode retornar gradualmente aos valores normais.
- Sequelas tardias: O foco pode desaparecer completamente. Em outros casos, forma-se uma deformidade residual do contorno do baço, a zona da lesão sofre calcificação ou transforma-se em um pseudocisto adquirido (desprovido de revestimento epitelial).
Complicações
Apesar de muitos infartos poderem se resolver conservadoramente, eles apresentam risco de condições potencialmente fatais. As principais complicações incluem:
- Infecção: Na zona de isquemia, pode se desenvolver uma infecção secundária com a formação de um abscesso esplênico pós-infarto. Na TC, ele se apresentará como um grande foco de baixa densidade.
- Ruptura do baço: Em necroses extensas, a cápsula do órgão pode não resistir, levando a hemoperitônio e exigindo atendimento cirúrgico de urgência (esplenectomia).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é o quadro clínico e os principais sintomas do infarto esplênico?
O quadro clínico do infarto esplênico é caracterizado por dor e sinais de inflamação, embora pequenos focos frequentemente ocorram com poucos sintomas ou de forma assintomática. Os principais sintomas incluem:
- Dor aguda — localizada no hipocôndrio esquerdo, frequentemente com irradiação para o ombro esquerdo e escápula esquerda (sinal de Kehr), intensificando-se com a respiração e o movimento.
- Distúrbios dispepticos — náusea, vômito, distensão abdominal.
- Febre — temperatura corporal subfebril ou febril como reação à necrose.
- Achados do exame físico — dor à palpação, tensão muscular abdominal, atrito pleural ou peritoneal à esquerda, sendo possível a esplenomegalia.
Quais alterações laboratoriais são características do infarto esplênico?
As alterações laboratoriais no infarto esplênico refletem processos de necrose tecidual e inflamação sistêmica. As seguintes anomalias são características:
- Leucocitose — ocorre como reação à necrose tecidual.
- Aumento da LDH — marcador de necrose tecidual (o baço contém a isoenzima LDH-3).
- Marcadores inflamatórios — em lesões maciças, observam-se alterações reativas de fase aguda da inflamação.
Adicionalmente, podem ser detectadas alterações associadas à doença de base que causou o infarto (por exemplo, morfologia eritrocitária específica na anemia falciforme ou marcadores de doenças mieloproliferativas).
Como diferenciar o infarto esplênico de abscesso e tumor na TC?
O diagnóstico diferencial na TC com contraste baseia-se na avaliação da forma, densidade e padrão de impregnação pelo contraste.
| Característica | Infarto esplênico | Abscesso esplênico | Tumor (linfoma) |
|---|---|---|---|
| Forma e contornos | Lesões periféricas, bem delimitadas e em formato de cunha (wedge-shaped lesions) | Grande ou múltiplas pequenas lesões de baixa densidade | Depósitos focais; visíveis quando o diâmetro é superior a 1 cm |
| Densidade | Baixa densidade | Densidade reduzida | Densidade reduzida |
| Impregnação pelo contraste | Ausência de impregnação pelo meio de contraste (no enhancement) | Não detalhado nas fontes | Não detalhado nas fontes |
Adicionalmente, o infarto pode ser complicado pela formação de abscesso pós-infarto, que se visualiza como uma grande lesão de baixa densidade.
Qual é a conduta terapêutica para o infarto esplênico não complicado?
No infarto esplênico não complicado, a conduta de escolha é o manejo conservador. As principais direções da terapia incluem:
- Tratamento sintomático — analgesia adequada.
- Monitoramento dinâmico — controle regular por ultrassonografia ou tomografia computadorizada do estado da lesão.
- Terapia etiológica — tratamento da doença de base causadora da tromboembolia.
- Terapia anticoagulante — indicada em casos com origem cardioembólica ou trombofílica confirmada.
A esplenectomia é utilizada em casos de complicações, incluindo ruptura com hemorragia e abscesso, bem como em casos de diagnóstico incerto ou infartos recorrentes com sintomas expressivos.
Achados na RM: O infarto arterial é uma CUNHA (lesão em cunha, alto sinal em T2). O venoso é a FLORESCÊNCIA (depósito de hemosiderina nos corpúsculos de Gandy-Gamna produz efeito de "florescimento/esmaecimento" devido à suscetibilidade magnética).
Questões de aulas e exames
Como se apresenta um infarto arterial típico na TC com contraste?
Na fase aguda e subaguda, ele se visualiza como uma lesão periférica, bem delimitada, em cunha, de baixa densidade, que não capta o meio de contraste.
O que indica a natureza séptica de uma embolia arterial?
Na embolia séptica, além das zonas clássicas de necrose em cunha, são visualizadas múltiplas pequenas lesões hipodensas no parênquima esplênico — microabscessos.
O que são os corpúsculos de Gandy-Gamna e em qual patologia eles ocorrem?
São pequenas hemorragias organizadas e múltiplas no parênquima, que ocorrem no contexto de hipertensão portal e infartos venosos. Elas contêm hemosiderina.
Qual método detecta melhor os corpúsculos de Gandy-Gamna?
RM utilizando sequências de eco de gradiente (imagens em fase), onde produzem focos de baixo sinal com efeito de "florescimento" devido à suscetibilidade magnética do ferro.
O que mais estudar sobre o tema
- Abscessos esplênicos (bacterianos, fúngicos e tuberculosos)
- Traumas esplênicos e avaliação de hemoperitônio (protocolo FAST)
- Lesões císticas: cistos congênitos verdadeiros e pseudocistos adquiridos
- Neoplasias benignas e malignas do baço
- Síndrome da polisplenia e sua associação com malformações (síndrome de Kartagener)
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