Neuroimagem do aneurisma da artéria carótida interna
Na tomografia computadorizada (TC) sem contraste intravenoso em projeção axial, o aneurisma da artéria carótida interna apresenta-se como uma massa expansiva homogênea. Possui densidade intermediária e causa a expansão característica da fossa hipofisária da sela turca.
Para a verificação precisa do diagnóstico, utiliza-se a angiotomografia computadorizada (ATC) com projeção sagital e reconstruções em 3D. Este método permite confirmar inequivocamente a alta vascularização da lesão detectada e estabelecer sua natureza — um aneurisma da porção cavernosa da artéria carótida interna. A regra clínica mais importante que todo especialista deve lembrar: esta lesão pertence à categoria de lesões "do not biopsy". Quaisquer tentativas de biópsia são estritamente proibidas devido ao risco de hemorragia maciça incompatível com a vida.
Diagnóstico diferencial: Macroadenomas e microadenomas hipofisários
Como o aneurisma da ACI expande a sela turca, ele deve ser diferenciado principalmente de lesões hipofisárias.
Microadenomas hipofisários têm tamanho inferior a 10 mm. Em imagens ponderadas em T1 (IP-T1) sem contraste por ressonância magnética (RM), podem manifestar-se como um aumento assimétrico do lobo anterior da glândula. Com o reforço intravenoso, eles acumulam o meio de contraste de forma mais lenta e em menor grau do que o tecido saudável, tornando-os bem visíveis. O tumor frequentemente adjaze ao seio cavernoso. Se os dados da RM forem duvidosos (por exemplo, na doença de Cushing), realiza-se a cateterização seletiva com coleta de sangue venoso dos seios petrosos inferiores ou cavernosos para diagnóstico topográfico (sensibilidade superior a 90%).
Macroadenomas hipofisários tendem a causar expansão baloniforme da fossa hipofisária. Podem crescer de forma suprasselar, deslocando e comprimindo o quiasma óptico (optic chiasm), além de se estenderem inferiormente para o seio esfenoidal (sphenoid sinus) e o clivo (clivus). Na TC, os macroadenomas são hiperdensos e, na RM (IP-T1), isointensos ao parênquima cerebral. A administração de contraste ajuda a detectar a invasão do seio cavernoso, um sinal de mau prognóstico. Um sintoma característico de macroadenomas grandes e agressivos é o sinal da cauda dural (dural tail) — espessamento e realce pelo contraste na dura-mater adjacente, decorrente de estase venosa.
Desafios diagnósticos: Craniofaringiomas e cistos
Uma diferença importante dos craniofaringiomas (tumores derivados de remanescentes da bolsa de Rathke) em relação aos adenomas e aneurismas é que eles, via de regra, não expandem a sela turca até atingirem tamanhos gigantescos. São lesões suprasselares que causam sintomas de compressão do quiasma óptico ou hipertensão intracraniana (devido à obstrução do forame de Monro). Destacam-se dois tipos:
- Adamantinomatoso: mais comum em crianças, contém grandes cistos hiperintensos em IP-T1.
- Papilar escamoso: mais comum em adultos (pico entre 50 e 59 anos), predominantemente sólido, com cistos isointensos ao líquor.
As porções sólidas dos craniofaringiomas realçam intensamente com contraste e apresentam calcificações.
Cistos da bolsa de Rathke localizam-se dentro da hipófise ou junto ao infundíbulo (infundibulum). Ao contrário dos craniofaringiomas, possuem paredes finas que raramente captam contraste, e seu conteúdo líquido é frequentemente hiperintenso em IP-T1 devido ao alto teor proteico.
Lesões paraselares que envolvem a ACI
Merecem atenção especial os meningiomas paraselares, originados na dura-mater do seio cavernoso, no dorso da sela ou no diafragma selar. Na RM, são tumores com intensa captação de contraste que expandem o seio cavernoso. Eles são capazes de envolver (encase) e estreitar a porção cavernosa da artéria carótida interna, o que semanifesta clinicamente com paresias de nervos cranianos e distúrbios visuais.
Outras patologias incluem meningiomas suprasselares (que se estendem anteriormente, causando "abaulamento" do seio esfenoidal), gliomas do nervo óptico (frequentemente associados à neurofibromatose tipo 1 em crianças) e metástases (especialmente de câncer de mama), que causam espessamento da haste pituitária e manifestam-se clinicamente com diabetes insipidus.
Questões de aulas e exames
A angiotomografia é necessária para excluir a natureza vascular da lesão (aneurisma da artéria carótida interna), uma vez que a biópsia de tal lesão levará a um sangramento fatal.
A angiotomografia é necessária para excluir a natureza vascular da lesão (aneurisma da artéria carótida interna), uma vez que a biópsia de tal lesão levará a um sangramento fatal. O método confirma a alta vascularização.
Como se apresenta um aneurisma da ACI na TC sem contraste?
Ele se visualiza como uma massa expansiva homogênea de densidade intermediária que expande a fossa hipofisária da sela turca.
Qual é a principal diferença radiológica entre o craniofaringioma, o aneurisma e o macroadenoma?
Ao contrário dos macroadenomas e grandes aneurismas da ACI, os craniofaringiomas não expandem a sela turca por um longo período e localizam-se predominantemente de forma suprasselar.
O que mais estudar sobre o tema
- Apoplexia hipofisária: aspecto na RM de hemorragia aguda em macroadenoma.
- Carcinoma de hipófise e suas vias de disseminação pelos espaços liquóricos.
- Técnica de coleta seletiva de sangue venoso do seio cavernoso.
- Gliomas do nervo óptico e sua relação com a neurofibromatose tipo 1.
- Diagnóstico diferencial do diabetes insipidus: metástases, sarcoidose e histiocitose.
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